1、降压与降糖：该如何兼顾？,新疆医科大学第一附属医院王宁,Date,Presentation title,2,Date,Presentation title,3,病例描述-患者基本情况,病例描述：体格检查及相关实验室检查结果,主要实验室检查,心脏超声检查报告：心脏房室大小正常，室壁厚度正常。眼底检查报告：视网膜动脉硬化，变细，动静脉交叉压迫。眼底有渗出和小出血点，视盘轻度水肿。75g糖耐量(OGTT)及胰岛素释放结果：,病例描述：其他特殊检查,问题一：如何诊断,A 糖尿病B 高血压C 糖尿病/高血压,超过60%的糖尿病患者合并高血压,在一项纳入19374例，年龄在60岁以上人群的健康体检调研，观
2、察高血压和糖尿病的患病率，知晓率，控制率。,Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873,糖尿病合并高血压人群是心血管事件的高危人群,高血压患者心血管风险水平分层,中国高血压防治指南2010,心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的倍；死亡风险将增加7.2倍,糖尿病患者的降压目标及获益,临床研究证据降压目标一般糖尿病患者：130/80mmHg；老年或伴严重冠心病：140/90mmHg。,ACCORD研究,中国高血压防治指南2010,从HOT研究中进一步探讨糖尿病患者的血压控制目标,HOT研究是一项全球多国家、多中心参与的随机对照临床研究，比较不同血压控制目
3、标对患者的长期心血管事件的潜在影响。研究共纳入18790名高血压患者，平均年龄61.5岁。其中包括1501名糖尿病伴高血压患者。对这些受试者平均随访时间长达3.8年。对糖尿病亚组进行统计分析，探讨强化降压对糖尿病患者心血管事件的长期影响。,Lancet. 1998 Jun 13;351(9118):1755-62.,糖尿病患者强化降压可以显著降低心血管事件风险,事件,严重心血管事件,严重心血管事件，包括静息心梗,心血管死亡,事件数,事件数/1000患者年,Lancet. 1998 Jun 13;351(9118):1755-62.,问题二：选择何种治疗原则,积极控制患者血糖积极控制患者血压根据
4、患者情况，在兼顾血糖的同时，选择适当的血压控制目标,糖尿病合并高血压的综合管理,诊断,2013中国糖尿病指南-三级预防,在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生,延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量,2010中国高血压指南高血压合并糖尿病降压首选ARB/ACEI,基于大量临床试验证据RASI被推荐为高血压合并糖尿病治疗的基石；ARB/ACEI不仅有效降压，而且改善糖代谢、显著减少尿蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物；糖尿病高血压患者不应将非选择性的-受体阻滞剂作为首选药物；高血压合并糖尿病患者不建议将利尿剂
5、作为一线降压药物，但可作为联合用药，建议使用小剂量利尿剂(12.525mg/d)或吲哒帕胺类药物；,糖尿病合并高血压的血压控制目标,2010版中国高血压指南：糖尿病患者一般130/80mmHg，但治疗应个体化；2013版中国糖尿病指南：糖尿病合并高血压的降压目标为140/80mmHg以下,问题三：选择何种降压药物治疗,RASI(ARB/ACEI)利尿剂RASI联合利尿剂,高血压合并糖尿病患者的药物治疗步骤,第一步,首选ARB/ACEI,利尿剂/CCB,RASICCB+利尿剂,或/和阻滞剂,第二步,第三步,第四步,降压达标,George L et al.J Clin Hypertens.2008
6、;10:707-13,ARB特异性阻断AT1，不影响AT2降压更完全，同时保护靶器官,Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89; Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749,利尿剂有助于糖尿病高血压患者获益显著SHEP研究,Curb JD, et al. JAMA. 1996; 276(23):1886-92.,SHEP研究是一项随机双盲对照试验，共纳入4736名60岁以上高血压患者，其中包括583名糖尿病患者。评价小剂量利尿剂对伴有/
7、不伴有糖尿病的高血压患者心血管风险的影响。,积极治疗组给予低剂量的氯噻酮(12 .52 5 .0mg/d)联合阿替洛尔(5.0-50.0毫克/天)，如果需要也可加用利血平(0.10 mg/d)。安慰剂组接受安慰剂及医生为降压所处方的任何有效的降压药。,本例患者治疗方案及疗效,药物治疗方案：1. 厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg, QD 3.阿托伐他汀20mg qn2. 甘精胰岛素20U, QD 4.阿司匹林75mg/d,2周后患者血糖及血压值：血压：140/85 mmHg空腹血糖：5.9 mmol/L餐后血糖：8.5 mmol/L,药物调整方案厄贝沙坦300mg+氢氯噻嗪12.5mg, QD,四周后复诊血压：132/78 mmHg LDL-C 1.72 mmol/L,治疗体会,糖尿病合并高血压人群是心血管事件的高危人群；根据患者的具体情况，选择合适的血糖/血压控制目标。目前推荐的血压控制目标为130/80mmHg；HbA1c7%ARB与ACEI是目前指南推荐的治疗高血压合并糖尿病的一线降压药。在降压同时，还能改善糖代谢、显著减少尿蛋白排泄、延缓肾脏损害的进展等；高血压合并糖尿病患者不建议单用利尿剂，但可作为联合用药。,
