1、肩难产的处理,相里艳玲,定义,指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。,诊断标准,因报导不统一，为使诊断标准化，根据ACOG等2000年建议标准确定为：胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟，或需使用任何辅助手法协助胎肩娩出时，即为肩难产。,肩膀嵌顿,发生率,随出生体重而不同： 体重25004000g，发生率0.3% 体重40004500g，发生率57%其中50%发生于正常体重儿,高危因素,肩难产史 、妊娠期糖尿病、过期妊娠、巨大儿母亲身材短小、孕前及孕期超重及体重增加过多、骨盆解剖异常,高危因素,第一产程延长或产程停滞第二产程延长第二产程胎头
2、原地拨露阴道器械助产,并发症,母亲 ： 软组织损伤 肛门扩约肌损伤 产后出血子宫破裂 耻骨联合分离,新生儿：臂丛神经瘫痪锁骨骨折肱骨骨折胎儿酸中毒缺氧性脑损伤,根据高危因素进行预防血糖控制体重控制：孕前及孕期借助娩头的冲力娩前肩,预防,预测,了解病史：孕期体重增加大于40kg，可能产生巨大儿腹部检查：宫高大于35cm或宫高+腹围大于140cm可能生产巨大儿。先露高浮不入盆衔接不良以上排除双胎和羊水过多,预测,胎儿双顶径大于等于9.7cm胸径大于双顶径1.5cm骨盆：扁平、倾斜度大、耻骨弓低,预测,过期妊娠，胎头骨质较硬化验：有糖尿病以上情况下产程延长，胎头下降停滞者,识别,胎头在会阴部暴露而又
3、回缩（“乌龟征”） 轻轻牵拉不能娩出时，可能发生了肩难产。,处理,注意：避免在儿头或儿颈上施 力过多 不能在宫底加压。吸氧,开始HELPERR,H = Help (call for additional assistance),寻求帮助：启动针对肩难产的院内常规。增加援助人员：护士、新生儿复苏人员、产科及外科人员、麻醉人员,E = Evaluate for episiotomy,评估是否要会阴切开。肩难产不是软组织造成的难产，考虑为进一步操作，需增加必要的空间。必要时双侧切开。根据临床判断及最初操作效果做出决策,L = Legs (McRoberts Maneuver),屈大腿法： 抬高双腿，
4、尽可能使腿接近腹部。将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部。目的：拉直腰椎及骶椎的突起、增加骨盆的前后径、使胎儿脊柱屈曲。可减少40%肩难产,P = Pressure (suprapubic),压前肩法：耻骨上加压。手的放法同心肺复苏、作用力应能使前肩内收、一开始持续用力，但可以震动样、进行3060秒钟,McRoberts 操作与 耻骨上加压,E = Enter the vagina,手进入阴道Rubin操作法（旋肩法）：手从后方进入到前肩的后部、用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上；从前方进入到后肩的前部、向耻骨轻轻旋转肩向耻骨、接生者两手各作用于前及后肩协同旋转。注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤
5、臂丛神经。,Rubin 法,反向 Woods 旋转,R = Remove the posterior arm,取后臂：顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前 、在肘部使手臂弯曲 、使前臂由胸前娩出。直接抓手并拉出会导致骨折,R = Remove the Arm,顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲 使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出会导致骨折,R = Roll the patient (two hands and knees),翻转病人：把病人转为“四肢着床”位，增加骨盆前后径、转动及重力作用有利于解除嵌顿、轻轻向下牵拉，娩出后肩,R = Roll the Patient,在这一体位上先试娩后肩， 而后可试行所有阴道内操作,最后的几着,人为地将锁骨骨折胎头复位后紧急剖宫产：令胎头俯屈，复位。需要麻醉、手术组人员给予松弛子宫药物。如果脐带已钳夹或剪断不可施行全身麻醉松弛肌肉、经腹子宫切开转动胎肩经阴道拉出胎儿耻骨联合切开,谢谢,
