1、5.4.3.1-运用 PDCA 循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共 24 起）：一季度：跌倒 1 起、脱管 1 起二季度：口服药未按时服用 1 起、针刺伤 1 起、跌倒 1 起、走失 1 起、脱管 2起、医嘱处理错误 1 起三季
2、度：跌倒 5 起、误吸 1 起、脱管 1 起、针刺伤 3 起、用药错误 3 起、术后并发症 1 起（穿刺点渗血） 、口服药漏服 1 起跌倒用药错误针刺伤脱管走失其他（口服药未按时服用）术后并发症（穿刺点渗血）医嘱处理错误误吸口服药漏服总例数一季度 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2二季度 1 0 1 2 1 1 0 1 0 0 7三季度 5 3 3 1 0 0 1 0 1 1 15神经内科 2015 年 1 至 9 月不良事件汇总月份 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月例数 0 1 1 1 1 4 10 6 0二、据上表显示 7 月、8 月不良事件总
3、数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼” 。（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。3、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占 12%、17%、17%和 29%，为我科 1 至 9 月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA 改进措施如下： 跌倒P 阶段 现状调查2015 年 1 月至 8 月，神经内科共发生护理不良事件 24 起，其中跌倒不良事件共 7 起，占不良事件的比率为 29.17%，因此，将跌倒列为 2015 年整改的重点部分之一 ，统
4、计分析如下：跌倒不良事件统计表相关内容年龄 神志 活动 时间 地点 跌倒史 视力 常需上厕所分类 大于等于65岁小于65岁清楚欠清正常无耐力15:0021:00:0007:其他时间段厕所病房和走廊病房外有 无 正常不佳是 不是0000人数 3 4 7 0 6 1 1 1 5 2 3 2 0 7 4 3 2 5经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。主要根因分析：抽样调查 60 位住院患者对跌倒预防措施掌握情况进行汇总分析（跌倒风险管理检查记录表：检查项目 检查病人总数 跌倒未掌握人数未穿合适的裤子
5、和防滑鞋 60 6久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲 60 8防护措施不到位 60 10睡觉没有时使用护栏，离床活动有人照顾 60 1私人物品未收纳导致过道不通畅 60 1湿性拖地后走动 60 1将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器 60 3相关宣教不到位 60 15汇总分析后我科预防跌倒健康宣教掌握率为 75%，发生跌倒的主要原因分析如下表：造成跌倒的原因 例数 百分比 累计百分比第 1 项：相关宣教不到位 15 33% 33%第 2 项：防护措施不到位 10 22% 56%第 3 项：久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲 8 18% 73%第 4 项：未穿合适的裤子和防滑鞋 6 13% 87%
6、第 5 项：将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器 3 7% 93%第 6 项：湿性拖地后走动 1 2% 96%第 7 项：私人物品未收纳导致过道不通畅 1 2% 98%第 8 项：睡觉没有时使用护栏，离床活动有人照顾 1 2% 100%如图病人主要跌倒原因分析：1、相关宣教不到位；2、防护措施不到位；3、久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲；4、未穿合适的裤子和防滑鞋。D 阶段 拟定措施并实施1、加强护士责任心教育，在患者入院之时及住院过程中对患者多次宣教，动态评估患者跌倒风险因素，加强护患沟通，重视对患者及家属的宣教，并告知预防跌倒的目的及重要性，针对不同的接受程度采取通俗易懂的语言反复多次强
7、化，取得患者及家属理解与配合；2、要求床头挂预防跌倒警示牌，制作预防跌倒警示牌地标和预防跌倒十知道的宣教手册，将宣教内容上墙共患者观看，促进其掌握，要求所有住院患者入院后均按照跌倒评分表进行评估，评估率须达到 100%；3、加强科室业务学习与专科培训，提高护士专业能力，做到正确评估、观察病情，及时与医生沟通，密切观察患者用药后反应，对于输液患者，家属必须 24小时留陪；4、协助患者做好基础护理工作；弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。C 阶段 效果确认1、护士长及质控小组成员按质控标准检查护士对跌倒高危患者防范措施的落实情况；2、护士长考核护士对患者跌倒风险评估与告知情况；3、护士长
8、检查患者及陪护人员对跌倒预防措施及应急预案的掌握情况。经过一个月的持续改进，随机调查 60 名住院患者对跌倒预防措施掌握情况汇总分析，掌握率为 95%，9 月未再发生跌倒不良事件检查项目 检查病人总数 跌倒未掌握人数未穿合适的裤子和防滑鞋 60 1久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲 60 0防护措施不到位 60 0睡觉没有时使用护栏，离床活动无人照顾 60 1私人物品未收纳导致过道不通畅 60 0湿性拖地后走动 60 1将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器 60 0相关宣教不到位 60 0改善前后患者对预防跌倒健康教育掌握率对比分析如下图： 改善前和改善后患者发生跌倒例数对比分析如下图：A 阶
9、段 处置通过对策实施之后，截至目前为止，暂无跌倒不良事件发生，且跌倒风险管理因素查检不达标数均已达标，因此，我们将继续落实改进措施，并保持改进方法的运用，保证跌倒不良事件发生率为 0。1、科内制定跌倒宣教流程，为护士提供工作指引。2、所有住院患者严格进行跌倒高危评分，评估率每月达到 100%。3、二级质控每周检查一次，护士长每月检查一次执行情况，与绩效挂钩。改进活动结束之后，我科对此问题进行跟踪改进，效果一直在持续。附件 1跌倒坠床宣教流程一.目的希望通过预防措施，而减少患者跌倒、坠床发生率，提醒医务人员识别高风险患者，对工作中不安全的因素采取预防措施，防止病人跌倒、坠床。二、定义1、跌倒：指
10、患者突然或非故意倒于地面或比初始位置更低的地方。2、坠床：指患者未正确使用床挡或未采取相应保护措施，从床上坠下。三、应急预案1 患者不慎坠床/跌倒，护士应立即奔赴现场，并迅速通知医生查看。2、医生到场前，对患者进行初步判断，如测量血压、心率、呼吸，观察意识等。3、医生到场后，向医生提供患者信息，协助医生检查患者全身状况和局部受伤情况。4、视病情协助医生进行分级处理一级：患者无明显组织损伤或仅轻度擦伤、挫伤、皮肤小撕裂伤而无需特别处置者。处理：搀扶或用轮椅将患者送回病房，嘱其卧床休息，安慰患者，注意观察病情。二级：患者有明显的局部组织损伤，如皮肤撕裂伤、韧带损伤、骨折等，无脏器损伤及意识障碍等症
11、状。处理：视伤情实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医生并协助处理。三级：患者坠床/跌倒后，出现意识丧失、精神或身体状态改变等，伤害程度严重影响患者治疗及造成住院天数延长。处理：a.对有疑骨折、肌肉损伤、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和程度，采取适当的搬运方法，并协助医生进行医疗处置。b.对摔伤头部、有意识障碍等有生命危险的患者，应立即保护颈椎，将患者安置在病房，遵医嘱采取相应的急救措施，并严密观察生命体征的变化。5、科主任、护士长报告，必要时报告院总值班。6、助医生通知患者家属。7、记录患者坠床/跌倒的经过及抢救过程。填写不良事件报告单并上报。四、预防
12、跌倒措施1、病人及家属病人有跌倒的危险。2、知家属 24 小时陪伴，尤其在患者活动锻炼时，应有人陪伴，若离开请与值班护士联系。3、病人及家属关于药物作用的注意事项。4、合适的裤子，以免绊倒；穿防滑鞋。5、患者改变体位欲活动时应遵守“三步曲” ，即平卧 30 秒双腿下垂 30 秒行走，避免突然改变体位，引起体位性低血压，特别是夜间。6、现双眼发黑、下肢无力、行走不稳和不能移动时，立即原地坐/蹲下或靠墙，呼叫他人帮助。7、病人使用病房及卫生间扶手。8、用物放置病人易取处，教会使用呼叫器。9、给予便器，床上（边）大小便。10、床档、使用约束带、使用助行器。11、要时协助病人上、下床，协助病人如厕。12、免地面积水、湿滑，消除床旁及通道障碍。13、调至合适高度；及时锁上病床及轮椅的轮轴。五、宣教流程1、入院时主要介绍环境、院内设施的使用、安全警示牌的含义等。指导病员及家属掌握预防跌倒坠床的措施，见前面第四点；示范预防跌倒坠床的动作和操作，评价效果。2、据跌倒坠床评分选择再次评价的时间，并做好记录。六、流程图入院宣教跌倒坠床风险评估介绍措施示范操作效果评价并做好记录
