1、医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) (中华医学会呼吸病学分会)医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia, NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院 48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。国际上多数报道 HAP发病率 0.5%1.0%，在西方国家居医院感染的第 24 位；ICU 内发病率 15%20%，其中接受机械通气患者高达 18%60%，病死率超过 50%。我国 HAP发病率 1.3%3.4%，是第一位的医院内感染(占 29.5%)。HAP 在病原学、流行病
2、学和临床诊治上与 CAP有显著不同。本指南从 HAP的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高 HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。 1、HAP 的临床诊断依据：同 CAP。但临床表现、实验室和影像学所见对 HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和 ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发 HAP时 X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有 10%20%患者 X线检查完全正常。 2、HAP 的病原学诊断：与 CAP的要求与步骤相同。必须特别
3、强调：准确的病原学诊断对 HAP处理的重要性甚过 CAP。HAP 患者除呼吸道标本外常规作血培养 2次。呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP 特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。在 ICU内 HAP患者
4、应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。 不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起 HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。3、HAP 病情严重程度的评价3.1 危险因素：(1)宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。 (2)医源性：长期住院特别是久住 ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。 (3)危险因素与病原学分布的相关性：金黄
5、色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞菌：长期住 ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期 AIDS。军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。厌氧菌：腹部手术、可见的吸入。3.2病情严重性评价： （1）轻、中症：一般状态较好，早发性发病(入院5 天、机械通气4 天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。 （2）重症： 同 CAP。晚发性发病(入院5 天、机械通气4 天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。 4、HAP 的抗菌治疗4.1 经验性治疗： (1)轻、中症 HAP： 常见病原体：
6、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。 抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)、 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。 (2)重症 HAP： 常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。 抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌 内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦)；碳青霉烯类(如亚胺培南)
7、；必要时联合万古霉素(针对 MRSA)；当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。 MSSA：甲氧西林敏感的金葡菌4.2 抗病原微生物治疗： MRSA：耐甲氧西林金葡菌 (1)金黄色葡萄球MSSA首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。MRSA首选：(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星。替代(须经体外药敏试验)：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。 (2)肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用)。替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、 内酰
8、胺类/ 内酰胺酶抑制剂。 (3)流感嗜血杆菌：首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。替代： 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸)。 (4)铜绿假单胞菌：首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌 内酰胺类(如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类。替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。 (5)不动杆菌：首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。 (6)军团杆菌首选：红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。替代：新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星
9、。 (7)厌氧菌：首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂。替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。 (8)真菌：首选：氟康唑，酵母菌(新型隐球菌)、酵母样菌(念珠菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素 B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌)；咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等)。 (9)巨细胞病毒：首选：更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白(IVIG)、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代：磷甲酸钠。 (10)卡氏肺孢子虫：首选：复方磺胺甲噁唑，
10、其中 SMZ 100 mg/(kg.d)、TMP 20 mg/(kg.d)，口服或静脉滴注，q6h。替代：戊烷脒 24 mg/(kg.d)，肌注；氨苯砜，100 mg/d 联合 TMP 20 mg/(kg.d)，口服，q6h。 4.3 疗程：应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程。 流感嗜血杆菌 1014 天，肠杆菌科细菌、不动杆菌 1421 天，铜绿假单胞菌2128 天，金黄色葡萄球菌 2128 天，其中 MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫1421 天，军团菌、支原体及衣原体 1421 天。 5、HAP 抗菌治疗评价和处理5.1 HAP
11、抗菌治疗无效常见原因： (1)诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。 (2)病原体清除困难：耐药、呼吸道药物浓度不足(药物或解剖因素)、感染的肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害。 (3)二重感染或肺外扩散。 (4)因药物不良反应，用药受限。 (5)系统性炎症反应被激发，肺损伤甚至多器官功能衰竭。 5.2 处理： (1)确立可靠病原学诊断，参考药敏或血药浓度等相关测定，慎重和周密地制定或调整治疗方案。 (2)消除污染源，防止交叉感染。 (3)防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。 6、HAP 的预防6.1 患者取半坐位以减少吸入危险性。 6.2 诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。 6.3 尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减少使用 H2-受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。 6.4.选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防 HAP有待进一步研究，目前不提倡使用。避免呼吸道局部应用抗生素。
