上海交通大学医学院国外临床研究培养计划申请表.DOC

上海交通大学医学院国外临床研究培养计划申请表姓名 学号 性别出生年月 民族 政治面貌班级 电话/手机 E-mail 身份证号 护照号英语六级成绩 身体状况本次申请出国（境）学习交流地点 美国匹兹堡大学时间 地点 内容以往出国经历时间 所在单位及项目名称 项目成果曾参与研究项目学生承诺1. 我已知晓此项目有自费部分开支，愿意并有能力承担。2. 我将选择瑞金或仁济医院导师，参加此计划已和意向导师充分沟通并征得同意。3. 我已知晓在外学习期间，如因个人原因，未能完成项目规定的课时，未能获得证书，回国后将延长学制半年补休学分。4. 我已明确学校相关管理规定要求，并承诺出国期间遵守学校相关管理规定。学生签字：年 月 日所在学院意见审核学生入学以来违纪处分情况、学习及日常表现等；签字： （盖章） 年 月 日