1、医院感染准备材料1评审标准 评价要点 自评结果 支持材料4.19.1.1 依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。支持材料目录：1.xxx 任职红头文件及人事部的 2017 职称通知2.2016、2017
2、 院感委员会，2015、 2016、 2017 年院感管理委员会会议记录3.医院感染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等5.2016 医院工作报告，2017 医院工作要点6.2016、2017 年工作计划，2015 、 2016 工作总结、7、医院感染管理 5 年医院感染准备材料2规划8、医院感染管理组织体系【B】符合“C” ，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。支持材料目录：1、科
3、室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录2、2015.2016.2017 医院感染委员会会议记录3、医疗废物管理会议记录4、手术部位感染分析改进会议记录5、2016.2017 卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料医院感染准备材料36、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录5、院感科对各科室考核绩效6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总。【A】符合“B” ，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。2.无重大医院感染责任事件。支持材料目录：1、院感科工作人员基本信息 2、医院感染管理委员会名单4.19.1
4、.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。支持材料目录：1、医院感染制度、职责、预防措施流程、应急预案部分，医院感染管理制度、法律法规基本知识2、专、兼职人员熟知职责医院感染准备材料4【B】符合“C” ，并1.职能（医务处、护理部等）部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作
5、落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。支持材料目录：1、医院感染管理质控原始记录及2016、 2017 年 医疗质量管理通讯2、科室医院感染管理手册质量持续改进、督导单部分（科室提供）3、多重耐药菌督察记录4、 2016、2017 工作计划、工作总结。5、科室质量改进由科室提供6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总【A】符合“B” ，并持续改进有成效，2 年内无重大院内感染暴发责任事件。支持材料目录：1、科室医院感染管理医院感染准备材料5手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进2、手卫生、多重耐药菌管理督
6、查结果分析、改进3、供应室改建总结【C】1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。3.相关人员掌握相关知识与技能。支持材料目录：1、材料目录：1. 2016、2017 培训计划2. 2016、2017 培训课件、签名及考核原始试卷3、医院感染知识考核成绩【B】符合“C” ，并除达到“C”要求外，还应1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。支持材料目录：材料目录：1、 医院感染培训管理考核标准2. 院感科绩效考核方案4.19.2
7、.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。【A】符合“B” ，并除达到“B”要求外，还 支持材料目录：医院感染准备材料6应对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。1 科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进2 落实 e3 手卫生检查反馈与改进4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。【C】1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2.有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求。3.每年开展现患率调查，调查方法规范。
8、4.科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录。5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。支持材料目录：1.院感科工作人员基本信息表。2、医院感染监测规范3、检测设施与微生物室共用4、201 6、201 7 监测计划及监测目录清单5、医院感染监测小组职责、组织、成员6、201 6、201 7 年现患率调查方法及调查总结7、201 7 年细菌耐药监测方法、分析、反馈（每季）医院感染准备材料78、科室监测记录由科室提供9、手术部位、ICU 目标监测方法10、室内质控由微生物室提供【B】符合“C” ，并1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响
9、程度分析，提出预防及改进措施。2.职能（医务处、护理部等）部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。支持材料目录：1、2016、2017 环境监测反馈、病例监测反馈（2016.2017 年医疗质量管理通信）2、2017 年 A、B 液透析液超标分析、改进3、2016 年无菌物品监测超标分析、改进4、目标监测、现患率调查总结、分析、改进5、2016. 2017. ICU 目标监测分析、措施改进6、手术部位感染分析、改进【A】符合“B”，并医院信息系统能够提供对支持材料目录：医院感染准备材料8医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提
10、供支持作用，并取得效果。1、院感软件正在调试阶段4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 （ 重点）【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。5.
11、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。支持材料目录：材料目录：1、2015、2017 年监测计划及目录清单。2、重点科室风险评估3、医院制度汇编重点部门感染防控措施4、手术部位不同风险切口感染率及原始资料、手术病人切口感染率（2016 、2017 年）5、类切口感染率（2016 年）6、目标性监测 (手术切口、ICU 等) 汇总及原始资料7、2016 年感染病例汇总医院感染准备材料98、2017 年每月感染病例汇总【B】符合“C” ，并1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能（医务处
12、、护理部等）部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。支持材料目录：材料目录：1、科室院感质量自查情况及存在问题总结、分析、报告等由科室提供（科室医院感染管理手册）2、2016、2017 病例监测反馈【A】符合“B” ，并1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。支持材料目录：材料目录：1、ICU 目标性监测总结2、2017. 血透 B 液检测超标，原因分析、改进措施及效果评价。3、手术部位目标监测总结4.19.3.3 有医院感染暴
13、发【C】1.有医院感染暴发报告 支持材料目录：医院感染准备材料10流程与处置预案。2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。4.按要求上报医院感染暴发事件。5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到 100%1、医院感染暴发应急预案报告、处置2、获得医院感染信息渠道（医院质量管理通讯、院内网）3、医院感染应急预案演练脚本4、山东省医院感染暴发报告处置流程5、卫生部医院感染暴发报告系统工作平台我院用户名【B】符合“C” ，并1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。支持材料目录：材料目录：1.2017 应急演练预案2.2017 应急演练方案报告流程与处置预案。【A】符合“B” ，并1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。支持材料目录：1、2017 医院感染应急
