1、申请家庭请勿填写此栏登记 编 号福 州 市 城 区 公 共 租 赁 住 房 申 请 审 核 表申请人姓名： 身份证号码：现住地： 区 街道（乡镇） 社区（村、居委会）现居住地址： 通讯地址： 邮编： 移动电话： , ;住宅电话： ,办公电话 ;申请家庭（或申请家庭成员）具备下列情形的请勾选：（ ）低保家庭， （ ）民政优抚对象， （ ）年满 60 周岁老年人，（ ）二级以上残疾人， （ ）失独家庭，（ ）获得市级以上见义勇为表彰、特殊贡献奖励、劳动模范称号的人员福州市住房保障和房产管理局监 制2福 州 市 民 政 局 3填表说明一、申请公共租赁住房以家庭为单位。每个申请家庭确定一名年满 18
2、周岁，在本市五城区有稳定工作和收入来源，具备完全民事行为能力的家庭成员作为申请人，家庭成员须共同提出申请。家庭成员包括申请人本人、配偶及未成年子女。家 庭 人 均 收 入 是 指 申 请 之 日 前 连 续 12 个 月 家 庭 成 员 的 全 部 收 入 总 和 除以 家 庭 成 员 人 数 ； 家 庭 财 产 指 的 是 家 庭 成 员 拥 有 的 全 部 财 产 ， 主 要 包 括 存 款 、 机动 车 辆 、 有 价 证 券 、 生 产 经 营 性 单 位 股 权 及 其 他 各 类 非 住 宅 等 财 产 。二、本套表格封面以及申请家庭住房、收入和财产申报表由申请家庭成员填写，表内申
3、请家庭成员栏第一行须填写申请人，从第二行开始填写其他共同申请的家庭成员（注明其与申请人的亲属关系，如“夫、妻、子、女”等） 。申请家庭成员须如实填报个人收入、财产和住房情况，签署承诺及授权书（随表格发放） 。申 请 人 不 得 填 写 审 核 意 见 表 。三、申请家庭成员住房情况证明表和收入情况证明表由申请家庭成员的工作单位据实填写、盖章；属于个体工商户的，其工薪收入证明栏中填写经营性收入；申请之日前 12 个月在两个及两个以上工作单位工作过的人员（即存在更换工作或兼职情况的人员） ，相关单位均须开具工薪收入证明；离退休人员和失业人员的收入情况证明由离退休金和失业救济金发放单位签字、盖章；无
4、工作单位（含无业和无固定工作）的由居住地街道办事处（镇政府）组织有关社区（村、居）通过入户调查、邻里访问及信函索证等方法对申请家庭成员申报情况进行初审，并签署意见、盖章；无业的还应提供经年检的失业证。四、封面右上方的登记编号由区住房保障部门登记人员填写。五、表内所有栏目均应填写，申请表内相关栏目中的括号由填表人或有关单位在对应的选项前打“”予以明确，与申请家庭成员实际情况无关的栏目应在填写处划线以示注销，不得留空。六、申请表及承诺、授权书必须用黑色钢笔或签字笔填写，字迹工整。4申请公共租赁住房承诺和授权书作为公共租赁住房申请家庭成员，我们一致推举 为申请人，并共同作出如下声明及承诺和授权：一、
5、我们已充分了解我市城区公共租赁住房政策规定及相关申请条件，我们愿意遵守我市公共租赁住房管理的相关规定，我们已如实填写和申报有关材料，对填写内容和申报材料的真实性负法律责任。如有弄虚作假、隐瞒家庭住房、收入、财产、工作等相关状况或伪造相关证明材料等情况的，同意接受取消保障资格，退出配租的公共租赁住房，补齐市场平均租金与公共租赁住房租金的差额，五年内不再申请福州市城区各类保障性住房等相关处理。我们名下的各类房产均已如实申报，不存在权属纠纷。二、我们保证本申请家庭不存在以下情形：1、申请家庭成员在申请之日前 5 年内有房产交易行为（含买卖、赠与、离婚析产等） ； 2、申请家庭成员已享受过经济适用住房
6、、限价房、集资房、解困房、房改房等政策性实物住房保障； 3、申请家庭成员现承租公有住房；4、申请人已离异，但离异时间不足 2 年。 三、我们同意并授权公共租赁住房各级审核部门、机构审查保障资格时向有关单位和个人收集、比较、调查及核对我们的信息资料；同意并授权拥有我们的个人信息、资料的单位和个人向负责审核的有关部门、机构提供我们的相关信息资料。四、我们愿意遵守以上承诺并承担相应的法律责任。申 请 人 ： 共同申请人 ： 日期： 年 月 日注：承诺和授权人（签名并加摁手印，不具备完全民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代为承诺、授权，签注“某某代某某” ） 。 5申请家庭成员基本情况表申请家庭成员
7、姓 名 身 份 证 号 码户 籍 所 在 地（注明地市、区、街镇 、社区）工作(学习)单位 申 请 人申请人婚姻状况 未婚（ ） ；已婚（ ） ；离婚（ ） ；丧偶（ ）申请人类型（同属于其中两种类型的申请人应选择一种勾选）五城区户籍居民（ ） ；外来务工人员（ ） ；五城区范围内省、市、区属机关事业单位新录（聘）用且已转正定级的在编工作人员（ ） 。说明：1.“申请家庭成员”包括申请人及其配偶、未成年子女；2.“与申请人关系”栏填写：之妻、之夫、之子、之女；3.“身份证件编号”栏应完整填写 18 位身份证号码；4. “户籍所在地”栏填写：居民户口薄首页户口登记地（注明地市、区、街镇 、社区即
8、可） ；5.“申请人婚姻状况”栏勾选：未婚、已婚、离婚、丧偶四类情况之一；6. “工作学习单位”栏填写：工作单位全称，家庭成员系学生的填写学习单位，没有工作及学习单位的填“无” 。工作单位性质不限，只要系就业并获得劳动报酬的单位均应填写（包括全职、兼职、实习的各类机关企事业单位）6申请家庭住房状况申报表现居住房屋坐落 建筑面积 M2产 权 人 （ 产 权 单 位 ） 产权人与申请人关系房屋性质直管公房 单位公房 申请家庭成员自有私房（含自建房） 市场租住房 其他：申请家庭成员自有私房所有权证编号（或房屋销售合同编号）有无自建住房 无 有 间 M2购房人（安置人）姓名 房屋坐落（拆迁公有住房原坐
9、落） 建筑面积申请家庭成员是否曾购买政策性优惠价住房或享受公有住房拆迁安置是（ ）否（ ） M2产权人（购房人）姓名 房屋取得时间及坐落 建筑面积申请申请家庭成员名下有无已登记产权的房产或已签订房屋交易合同（含拆迁安置协议明确的安置房）暂未登记产权的房产有（ ）无（ ）M2承租人姓名 房屋坐落 使用面积申请家庭成员是否承租公有住房是（ ）否（ ） M2转让人姓名 房屋转让时间及坐落 建筑面积申请家庭成员是否曾转让房产是（ ）否（ ） M27申请家庭收入和财产申报表年总收入金额（元） 年总扣缴金额（元）家庭 成员姓名 应发的工薪收入 养老金 奖金其它收入（含经营性收入、财产性收入、转移性收入等）
10、所得税社会保障金医疗保险金个人扣缴住房公积金失业保险金个人年收入小计（元）申 请 人家庭年收入合计（元）备注：年收入=年总收入-年总扣除项目家庭 成员姓名储蓄存款（元） 借出款（元）有价证券（含股票、基金、债券） （元）资本投资（含股权股份） （元）私家车辆价格（元）各类非住宅房产价格（元）商业保险等其它财产（元）个人财产小计（元）申 请 人家庭财产合计（元）备注：上述收入和财产申报表中的金额不留小数点，小数点后的金额可不计入。申请家庭就收入和财产基本状况的简要说明：8家庭成员住房情况证明同志，已（ ）未（ ）由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。住房使用面积： m2，住房地址：单位（街镇）
11、负责人：经办人：联系电话：单位（街镇）盖章年 月 日 同志，已（ ）未（ ）由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。住房使用面积： m2，住房地址：单位（街镇）负责人：经办人：联系电话：单位（街镇）盖章年 月 日 同志，已（ ）未（ ）由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。住房使用面积： m2，住房地址：单位（街镇）负责人：经办人：联系电话：单位（街镇）盖章年 月 日 同志，已（ ）未（ ）由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。住房使用面积： m2，住房地址：单位（街镇）负责人：经办人：联系电话：单位（街镇）盖章年 月 日 同志，已（ ）未（ ）由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。住房
12、使用面积： m2，住房地址：单位（街镇）负责人：经办人：联系电话：单位（街镇）盖章年 月 日 同志，已（ ）未（ ）由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。住房使用面积： m2，住房地址：单位（街镇）负责人：经办人：联系电话：单位（街镇）盖章年 月 日9家庭成员收入情况证明 同志，已（ ）未（ ）建立住房公积金帐户。个 人 年 收 入 （ 年 月 至 年 月 ） ：应 发 工 资 元，社保养老金 元，奖金 元，其它收入 元；小计 元。个人年扣缴：所得税缴纳 元，社会保险个人扣缴 元，医保个人扣缴 元，住房 公 积 金 个 人 扣 缴 元，失业保险扣缴 元；小计 元。 个人年可支配收入个人年收入
13、个人年扣缴额 元。如无固定工作，则申请前 12 个月所从事的主要行业是： 。单位（街镇）负责人： 经办人：联系电话：单位（街镇）盖章年 月 日 同志，已（ ）未（ ）建立住房公积金帐户。个 人 年 收 入 （ 年 月 至 年 月 ） ：应 发 工 资 元，社保养老金 元，奖金 元，其它收入 元；小计 元。个人年扣缴：所得税缴纳 元，社会保险个人扣缴 元，医保个人扣缴 元，住 房公 积 金 个 人 扣 缴 元，失业保险扣缴 元；小计 元。 个人年可支配收入个人年收入个人年扣缴额 元。如无固定工作，则申请前 12 个月所从事的主要行业是： 。单位（街镇）负责人： 经办人：联系电话：单位（街镇）盖章
14、年 月 日 同志，已（ ）未（ ）建立住房公积金帐户。个 人 年 收 入 （ 年 月 至 年 月 ） ：应 发 工 资 元，社保养老金 元，奖金 元，其它收入 元；小计 元。个人年扣缴：所得税缴纳 元，社会保险个人扣缴 元，医保个人扣缴 元，住房 公 积 金 个 人 扣 缴 元，失业保险扣缴 元；小计 元。 个人年可支配收入个人年收入个人年扣缴额 元。如无固定工作，则申请前 12 个月所从事的主要行业是： 。单位（街镇）负责人： 经办人：联系电话：单位（街镇）盖章年 月 日 同志，已（ ）未（ ）建立住房公积金帐户。个 人 年 收 入 （ 年 月 至 年 月 ） ：应 发 工 资 元，社保养老
15、金 元，奖金 元，其它收入 元；小计 元。个人年扣缴：所得税缴纳 元，社会保险个人扣缴 元，医保个人扣缴 元，住 房公 积 金 个 人 扣 缴 元，失业保险扣缴 元；小计 元。 个人年可支配收入个人年收入个人年扣缴额 元。如无固定工作，则申请前 12 个月所从事的主要行业是： 。单位（街镇）负责人： 经办人：联系电话：单位（街镇）盖章年 月 日 同志，已（ ）未（ ）建立住房公积金帐户。个 人 年 收 入 （ 年 月 至 年 月 ） ：应 发 工 资 元，社保养老金 元，奖金 元，其它收入 元；小计 元。个人年扣缴：所得税缴纳 元，社会保险个人扣缴 元，医保个人扣缴 元，住房 公 积 金 个
16、人 扣 缴 元，失业保险扣缴 元；小计 元。 个人年可支配收入个人年收入个人年扣缴额 元。如无固定工作，则申请前 12 个月所从事的主要行业是： 。单位（街镇）负责人： 经办人： 同志，已（ ）未（ ）建立住房公积金帐户。个 人 年 收 入 （ 年 月 至 年 月 ） ：应 发 工 资 元，社保养老金 元，奖金 元，其它收入 元；小计 元。个人年扣缴：所得税缴纳 元，社会保险个人扣缴 元，医保个人扣缴 元，住 房公 积 金 个 人 扣 缴 元，失业保险扣缴 元；小计 元。 个人年可支配收入个人年收入个人年扣缴额 元。如无固定工作，则申请前 12 个月所从事的主要行业是： 。单位（街镇）负责人：
17、 经办人：10联系电话：单位（街镇）盖章年 月 日联系电话：单位（街镇）盖章年 月 日公共租赁住房审核意见表（一）申请人居住地社区、街（镇）初审意见根据申请家庭申报情况并经初审、公示，申请家庭现居住于本辖区（地址）： 。申请家庭年收入 元，家庭财产 元；申请家庭住房建筑面积 m2，申请家庭成员合计 人，人均住房建筑面积 m2 。经初审、公示，该家庭符合公共租赁住房保障对象的住房、收入和财产条件。（ ）是（ ）否属于年满 60 周岁老年人家庭；（ ）是（ ）否属于失独家庭。社区经办人： 街道（镇）经办人：社区（盖章） 街道（镇） （盖章） 年 月 日 年 月 日申请人户籍所在地街（镇）核查意见经核查，落户于本街道（ ） 、镇（ ） 的 申请人 ，是（ ）非（ ）村民，是（ ）非（ ）农村集体经济组织成员。街道（镇） （盖章）年 月 日（注：本栏仅针对属于本市五城区户籍居民的申请人，属于外来务工人员和机关事业单位在编人员的申请人无需填写、盖章）
