1、儿科诊疗规范2018-3-19肺炎【概述】肺炎(pneumonia) 是指不同的病原体或其它因素(如吸入羊水、动植物油和过敏反应等)所致的肺部炎症，是婴幼儿时期重要的常见病、多发病。四季均可发病，尤以冬春气温骤变季节多见。根据病因分为细菌性、病毒性、支原体、真菌性、吸入性、过敏性肺炎；按病理特点分为支气管肺炎、大叶性肺炎和间质性肺炎；按病程长短又可分为急性(病程1 月)、迁延性(13 月)、慢性(3 月)肺炎；按感染发生地点分为：社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)和院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP
2、)。支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，以婴幼儿多见，全年均可发病，以冬、春寒冷季节多发。病原以病毒和细菌为主，引起不同年龄肺炎的病原不同，肺炎链球菌是最常见的细菌病原，近年随着侵入性检查与操作的增加，广谱抗生素的大量使用，耐药细菌性肺炎有增加趋势，呼吸道合胞病毒是最常见的病毒病原体。【病史要点】1、询问发热、咳嗽、气急、青紫的发生，发展和加剧过程，了解发热程度、热型，咳嗽轻重，有无痰响和进食呛咳。2、询问病后精神、食欲改变。有无烦躁、呻吟、萎靡、嗜睡和惊厥。进食减少程度，有无呕吐、腹泻。3、院外诊断、重要检查和治疗情况，特别是所用抗生素种类及疗程。4、病前有无上呼吸道感染和麻疹、百日咳、流感等
3、传染病史。有无呼吸道传染病接触史。【体检要点】1、测定体温、呼吸、脉搏。注意营养发育状况，精神和神志状态。2、呼吸困难情况，有无喘憋、呻吟、鼻扇，点头呼吸和吸气性“三凹征”，有无口周、甲床青紫，面色青灰或苍白。尚须注意有无呼吸节律异常，尤其是小婴儿。3、肺部有无中细湿罗音、捻发音，分布和密集程度。严重病例注意呼吸音降低，管状呼吸音，语音(哭声)震颤增强，叩诊发浊等融合实变体征。4、注意心音强弱、心率和心律。有无腹胀，肝脏大小(叩上、下界)、质地及压痛，脾脏大小。5、注意有无皮肤化脓感染灶、脓胸及脓气胸并发症体征(提示金葡菌感染)。【辅助检查】1、外周血检查：细菌性肺炎白细胞总数、中性粒细胞以及
4、C 反应蛋白(CRP)显著增高，甚至可出现核左移，胞浆中见中毒颗粒；病毒性肺炎白细胞总数及中性粒细胞正常或降低，CRP 正常或轻度增加。2、病原学检查：采取痰液、气管吸出物，胸腔穿刺液、血液、肺活检组织等进行细菌、肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、真菌培养和病毒分离，并作细菌药物敏感试验。3、X线检查：早期肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈角居多，并可伴肺气肿和/或肺不张。亦可融合成大片，甚至波及节段。若并发脓胸，早期示患侧肋膈角变钝，积液较多时，患侧呈一片致密阴影，纵隔、心脏向健侧移位。并发脓气胸时，患侧胸膜可见液、气平面。肺大疱时可见壁薄、多无液平的易变性空泡。4
5、、必要时测定二氧化碳结合力，血清钠、钾、氯化物及做血气分析。型呼吸衰竭海平面吸室内空气时PaO260 mmhg；型呼吸衰竭PaO260 mmhg及PaCO250 mmhg【诊断要点】1临床症状:热型不定，多为不规则热，新生儿、重度营养不良可不发热或体温不升。多伴有中毒症状，包括纳差、烦躁和嗜睡，重者可出现意识障碍和惊厥，临床中以呼吸衰竭多见。早期为干咳，以后有痰，可出现气促和紫绀。新生儿则表现为呛奶，口吐白沫。可有呕吐、腹泻、少数可出现胃肠道出血，甚至发生中毒性肠麻痹。极重型病例可发生多器官功能衰竭。2、几种不同病原体所致肺炎特点（1)毛细支气管炎：本病主要因病毒感染引起，其中呼吸道合胞病毒引
6、起的毛细支气管炎最常见。临床特点： 多见于2 岁以内，尤多见于6 个月内婴儿，冬春季多发，有时可有流行。常见于上感后23 天出现下呼吸道阻塞表现，阵发性干咳、发作性呼气性呼吸困难、喘憋可伴烦躁、鼻扇、三凹征等缺氧表现，重者可出现呼吸衰竭。肺部听诊广泛哮鸣音，吸气末或喘憋缓解时可闻及细湿罗音。全身中毒症状轻，一般无发热或低至中度发热。外周血象白细胞及中性粒细胞正常或降低。X 线表现为不同程度肺气肿及支气管周围炎，有时可伴点片状阴影。病程一般一周左右，部分病人以后可出现反复喘息，发展为哮喘的患病率增高。（2)金黄色葡萄球菌肺炎：多见于新生儿及婴幼儿，临床特点：发病前部分病人有肺外感染病灶，如：皮肤
7、感染，疖肿等。起病急骤，中毒症状重，可出现猩红热样或麻疹样皮疹；病情进展迅速，易并发脓胸、脓气胸。咳嗽频繁，呼吸困难，青紫，肺部体征出现较早。周围血白细胞及中性粒细胞增高并有核左移，胞浆内可见中毒颗粒，少数病例白细胞不增高，甚至降低。胸部X线改变，早期呈一般支气管肺炎改变，以后有大小不等的斑点状结节影，短期内出现肺脓肿、肺大疱、脓胸、脓气胸等改变。（3)腺病毒肺炎：多见于6 月-2 岁婴幼儿。临床特点：潜伏期38 天。一般急骤发热，往往自第12 日起即发生39以上的高热，至第34 日多呈稽留或不规则的高热；3/5 以上的病例最高体温超过40。呼吸系统症状：大多数病儿自起病时即有咳嗽，往往表现为
8、频咳或轻度阵咳。呼吸困难及发绀多数开始于第36 日，逐渐加重；重症病例出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋(具有喘息和憋气的梗阻性呼吸困难)及口唇指甲青紫。初期听诊大都先有呼吸音粗或干罗音，湿罗音于发病第34 日后出现。重症病儿可有胸膜反应或胸腔积液(多见于第2 周)。神经系统症状：一般于发病34 天以后出现嗜睡、萎靡等，有时烦躁与萎靡相交替。在严重病例中晚期出现半昏迷及惊厥。部分病儿头向后仰，颈部强直。循环系统症状：面色苍白较为常见，重者面色发灰。心律增快。重症病例的35.8%于发病第614 日出现心力衰竭。肝脏逐渐肿大，可达肋下36cm，质较硬，少数也有脾肿大。消化系统症状：半数以上有轻度腹泻、呕吐
9、，严重者常有腹胀。其他症状：可有卡他性结膜炎、红色丘疹、斑丘疹、猩红热样皮疹，扁桃体上石灰样小白点的出现率虽不高，也是本病早期比较特殊的体征。（4)肺炎支原体肺炎临床特点：亚急性起病，多见学龄期儿童，婴幼儿也不少见。多有发热，热型不定，热程13 周。咳嗽为突出表现，呈阵发性干咳，有时甚至呈百日咳样痉挛性咳嗽，咳出粘稠痰，甚至带血丝，但呼吸困难不明显。肺部体征不明显是本病特点之一。易出现肺外表现，如：皮疹、溶血性贫血、心肌炎、心包炎、渗出性胸膜炎等。X 线改变显著而肺部体征轻微亦是本病特点之一。可呈支气管肺炎、间质性肺炎改变或均一实变影，多为单侧病变。婴幼儿患本病则起病急，病程长，仅临床表现与其
10、他病原所致间质性肺炎不易区别。（5)衣原体肺炎由沙眼衣原体或肺炎衣原体所致。沙眼衣原体肺炎临床特点：多见于3 个月以内的小婴儿或新生儿。起病缓慢，先有鼻塞、流涕等，而后出现气促、频繁咳嗽、半数病人可伴结膜炎。一般无发热，少数仅低热，有人认为小婴儿无热性肺炎应考虑本病。肺部可闻及湿罗音。X 线呈肺气肿、弥漫性间质性改变或间杂有片状影，肺部体征及X 线改变可持续一个月以上才消失。2体征 呼吸4080 次/分，可伴鼻扇、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。肺部体征早期可不明显，以后可闻及固定的中、细湿罗音，当病灶融合扩大时，可有语颤增强、叩浊、并可听到管状呼吸音。发生并发症脓胸、脓气胸、肺大疱、肺脓肿、败血
11、症、化脓性心包炎等，则有相应的体征。【病情观察及随访要点】1、逐日记录体温、呼吸(次数和节律)，脉搏和心率，恢复正常为止。2、观察体温、精神、食欲、咳嗽、气急、青紫、肺部体征及肝脏大小的改变。一般病例经恰当治疗，首先精神好转，体温逐日下降，气急青紫在23 日内消失。肺部罗音由细变粗而消失，咳嗽常于最后好转，总共需710 天。典型腺病毒肺炎须23 周，金葡菌肺炎可更长。3、经一般抗生素治疗，若症状反而日益加剧，应注意肺部罗音是否更细更密。甚至代之以管状呼吸音和叩诊变浊，提示感染未控制，病灶融合，多见于金葡菌和腺病毒肺炎。4、肺炎治疗过程中突然出现烦躁不安、呼吸困难和青紫加重时应检查有无痰液粘稠、
12、不易咳出或吸氧管阻塞。并警惕: 胸腔内并发症有无脓气胸体征、颈部皮下气肿(纵隔气肿)；有无心音遥远、心包摩擦音和肝肿大(心包炎)。 呼吸衰竭检查呼吸频率(过速、过慢)、幅度、节律、随访血气分析。 心力衰竭对于有先天性心脏病患儿注意检查心力衰竭各项指标，密切观察其进展及治疗后的反应。 重症肺炎出现惊厥、昏迷时，中毒性脑病可能性大，注意有无脑膜刺激征和锥体束征。必要时查脑脊液与脑膜炎或脑炎鉴别。 治愈标准：体温正常，症状体征基本消失，胸部X 线检查无实质病变。【治疗措施】1一般治疗保持室内空气流通，室温保持在20左右，相对湿度60%。保持呼吸道通畅，经常变换体位，以利痰液排出。保证足够入量，不能进
13、食者，可给予静脉补液每天80ml/kg。2抗感染治疗：肺炎球菌肺炎：青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素；青霉素低度耐药者仍可首选大剂量青霉素，液可选用第1代或第2代头孢菌素，备选头孢曲松或头孢噻肟钠或顽固霉素。青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。用药时间应持续至体温正常后57 天或症状、体征消失后3 天。 金黄色葡萄球菌肺炎：甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，首选苯唑西林或氯唑西林，备选第1代、第2代头孢菌素。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌首选万古霉素或连用利福平。一般在体温正常后7天，大部分肺部体征消失时可停用抗生素，疗程至少34周。 支原体或衣原体肺炎：首选大环内酯类抗生素，如：红霉素、阿奇霉素、交沙霉素等，疗程23 周。病毒性肺炎：无特效药物，如可疑流感病毒所致，可根据患儿病情选择口服奥司他韦或静点帕那米韦。3对症治疗给氧、降温、祛痰、吸痰、镇静等。4糖皮质激素中毒症状严重，严重喘憋，中毒性脑病，感染性休克，呼吸衰竭者可短期应用。5并发症治疗发生脓胸、脓气胸、张力性气胸者应及时做胸腔穿刺，抽脓抽气，若脓液量多、粘稠，经反复穿刺抽脓不顺利者，可行胸腔闭式引流。
