临床试验项目意向审查申请表药物.DOC

复旦大学附属妇产科医院 SOP-06-01.1-A1-01.11 / 1临床试验项目意向审查申请表（药物）项目一般信息方案名称项目简称/编号申办者 CRO项目经理 姓名 电话 邮箱CRA 姓名 电话 邮箱主要研究者（PI） 姓名 电话 邮箱PI指定的项目联系人 姓名 电话 邮箱项目基本情况简介1 试验受试者是门诊患者还是住院患者？2 本中心每月需入组的病例数及计划入组的总病例数？3 本试验项目计划入组的总病例数？4请列出涉及的所有试验用药品，包括试验药物、对照药品 以及辅助用药等？试验用药品的提供方式？是否免费提供？5 主要用到的仪器设备？6 主要涉及的检查项目？7 临床试验批件请附件。8 试验方案/摘要请附件。9 需要特别说明的事项请附件。申办者/CRO代表签名： 日期：