1、1宫颈癌规范化诊治指南(试行)1 适用范围本文规范了子宫颈癌的诊断、鉴别诊断和治疗原则及治疗方案。适用于全国市、县级医院及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗。2 缩略语2.1 CA125：（carcinomar antigen）癌抗原 1252.2 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原2.3 CIN：（cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变2.4 CTV：（clinical target volume）临床靶区2.5 FIGO：（International Federation of Gynecology a
2、nd Obstetrics）国际妇产科联盟2.6 LEEP：（Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术2.7 PTV：（planning target volume）计划靶区2.8 SCC：（squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原23 诊治流程：阴道不规则出血或分泌物异常妇科门诊细胞学、或组织病理学、必要时阴道镜检查妇科查体 影像学检查 肿瘤标志物检测确定诊断，明确分期 排除诊断继续随访手术或以手术为主的综合治疗 同步放化疗随访中晚期患者早期患者图 1 子宫颈癌诊断与治疗流程4 诊断依据4.1
3、高危因素1）首要病因：人乳头瘤病毒（HPV）感染是子宫颈癌及癌前病变的首要因素。2）相关高危因素：过早性生活、多个性伙伴、多产、性伴侣的性行为混乱，吸烟、社会经济地位低下、营养不良等。4.2 症状接触性阴道出血，不规则阴道出血或绝经后阴道出血白带增多。4.3 体征（妇科检查：临床分期是最重要手段，临床分期需要 2 名有经验的妇科医生决定，分期一旦确定不能改变）4.3.1 视诊 应在充足照明条件下进行，直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道3及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。4.3.2 触诊 肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等，必须通过触诊
4、来确定。有些粘膜下及颈管内浸润，触诊比视诊更准确。三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况等。4.4 辅助检查4.4.1 宫颈/阴道细胞学涂片检查 它是目前发现子宫颈癌前病变（宫颈上皮内瘤变，CIN）和早期子宫颈癌主要手段，特别是对临床体征不明显的早期病变的诊断（宫颈/阴道细胞学诊断 Bethesda 报告） 。宫颈/阴道细胞学诊断 Bethesda 报告系统报告格式：a.说明标本量对诊断评价的意义b.诊断总的范围c.描述性诊断标本量对诊断评价的意义：评价满意评价满意但是受限于-（具体原因）评价不满意（具体原因）诊断总的范围（
5、最适的）：正常范围内良性细胞学改变：见描述性诊断上皮细胞异常：见描述性诊断描述性诊断：良性细胞学改变感染-滴虫阴道炎-真菌形态符合念球菌属-以球形菌为主的阴道菌群失调-微生物形态符合放线菌属-细胞学改变符合单纯疱疹病毒感染-其它反应性改变：与下列因素有关的反应性细胞学改变：-炎症（包括典型修复细胞）-炎症性萎缩（萎缩性阴道炎）-放疗-宫内节育器(IUD)的影响-其它4上皮细胞异常：鳞状上皮细胞：未明确诊断意义的不典型鳞状细胞*鳞状上皮内低度病变包括：- HPV+ *-轻度非典型增生/CIN1鳞状上皮内高度病变包括：-中、重度非典型增生-原位癌 CIS/CIN2 和 CIN3鳞状细胞癌腺上皮细胞
6、：绝经后妇女子宫内膜细胞，细胞学良性未明确诊断意义的不典型腺细胞*子宫颈管腺癌子宫内膜腺癌子宫外腺癌腺癌，非特异性激素水平评估（只用于阴道涂片）与年龄和病史相符的激素水平模式与年龄和病史不相符的激素水平模式;特异性（NOS）不能评价的激素水平;特异性CIN：宫颈上皮内病变；CIS：原位癌*不明意义的非典型鳞状/腺细胞应进行进一步追查，以证实是反应性还是癌前病变或癌。+ HPV 感染的细胞学改变包括在低度鳞状上皮病变内。4.4.2 组织学检查 CIN 和子宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。如病变部位肉眼观察不明显，可用碘试验、涂抹 3%或 5%醋酸后或在阴道镜下提示活检部位。对于多次咬取活检
7、仍不能确诊，需进一步采取较深部组织时可用切取法。当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌时，或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可行宫颈锥形切除送病理检活检。4.4.3 腔镜检查 （a）阴道镜：对子宫颈癌前病变、早期子宫颈癌的发现、确定病变部位有重要作用，可提高活检的阳性率。在不具备阴道镜的医疗单位，也可以应用宫颈的肉眼观察，即宫颈涂抹 3%或 5%醋酸后或碘溶液后的肉眼观察，在有醋白上皮或碘不着色处取活检，送病理检查。5（b）膀胱镜、直肠镜：临床可疑膀胱或直肠受侵者应行相应腔镜检查。没有条件的单位转上级医院诊治。4.4.4 影像学检查由于解剖部位表
8、浅，绝大多数子宫颈癌，经妇科检查及细胞病理学检查即可确诊，影像学检查在子宫颈癌诊断中的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解（包括评价肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等） ，以指导临床决策并观察疗效。用于子宫颈癌的影像检查方法包括：（a）腹盆腔超声：包括经腹部及经阴道（或直肠）超声两种方法。主要用于宫颈局部病变的观察，同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况，以及腹盆腔其它脏器的转移情况。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。（b）腹盆腔 CT：平扫 CT 观察宫颈局部病变效果不好，尤其是较早分期的病变；增强 CT 扫描利于宫颈局部病变的显示，但仍有近 50%的病变呈等密度
9、，不能清晰显示。CT 检查可以客观评价宫颈病变与周围结构（膀胱、直肠等）的关系，以及淋巴结是否有转移，同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。（c）盆腔 MRI：软组织分辨率高，是显示宫颈病变最佳的影像学方法，可以明确地分辨病变与周围的结构，明确病变与直肠、膀胱、阴道等的关系，依照MRI 表现进行术前分期的准确率较高。同时也可以观察双侧腹股沟、盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况。（d）胸片及胸部 CT：主要目的是为了排除肺转移，胸片应包括正、侧位，必要时进行胸部 CT 检查。（e）骨扫描：仅用于怀疑有骨转移的患者。4.4.5 肿瘤标志物检查肿瘤标志物异常升高，主要协助诊断，且对治疗的疗效评价、病情监测和随
10、访具有重要作用。而在于治疗后的随访监测。SCC：宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清学水平超过 1.5ng/ml 被视为异常。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，所以 SCC 是子宫颈癌中最常检测的血清学标志物。5 子宫颈癌及癌前病变的分类和分期65.1 子宫颈癌的组织学分类WHO 子宫颈癌组织学分类（2003）上皮性肿瘤鳞状上皮肿瘤及其癌前病变鳞状细胞癌，非特殊类型 8070/3角化型 8071/3非角化型 8072/3基底细胞样 8083/3疣状 8051/3湿疣状 8051/3乳头状 8052/3淋巴上皮瘤样 8082/3鳞状上皮移行细胞癌 8120/3早期浸润性（微小浸润性）鳞状细胞癌 8076
11、/3鳞状上皮内肿瘤宫颈鳞状上皮内肿瘤(CIN)3 级 8077/2原位鳞状细胞癌 8070/2良性鳞状上皮病变尖锐湿疣鳞状上皮乳头状瘤 8052/0纤维上皮性息肉腺上皮肿瘤及其癌前病变腺癌 8140/3粘液腺癌 8480/3宫颈型 8482/3肠型 8144/3印戒细胞型 8490/3微小偏离型 8480/3绒毛腺型 8262/3子宫内膜样腺癌 8380/3透明细胞腺癌 8310/3浆液性腺癌 8441/3中肾管型腺癌 9110/3早期浸润性腺癌 8140/3原位腺癌 8140/2腺体不典型增生良性腺上皮病变苗勒氏管源性乳头状瘤宫颈管内膜息肉其他上皮性肿瘤腺鳞癌 8560/3毛玻璃细胞亚型 8
12、015/3腺样囊性癌 8200/37腺样基底细胞癌 8098/3 神经内分泌肿瘤类癌 8240/3非典型类癌 8249/3小细胞癌 8041/3大细胞神经内分泌癌 8013/3未分化癌 8020/3间叶性肿瘤和肿瘤样病变平滑肌肉瘤 8890/3子宫内膜样间质肉瘤，低度恶性 8931/3未分化宫颈管肉瘤 8805/3葡萄状肉瘤 8910/3腺泡状软组织肉瘤 9581/3血管肉瘤 9120/3恶性外周神经鞘肿瘤 9540/3平滑肌瘤 8890/0生殖道型横纹肌瘤 8905/0手术后梭形细胞结节上皮和间叶混合性肿瘤癌肉瘤（恶性苗勒氏管源性混合瘤；化生性癌） 8980/3腺肉瘤 8933/3Wilms
13、 肿瘤 8960/3腺纤维瘤 9013/0腺肌瘤 8932/0黑色素细胞肿瘤恶性黑色素瘤 8720/3蓝痣 8780/0杂类肿瘤生殖细胞型肿瘤卵黄囊瘤 9071/3表皮样囊肿 9084/0成熟性囊性畸胎瘤 9080/0淋巴造血组织肿瘤恶性淋巴瘤(特殊类型)白血病（特殊类型）继发性肿瘤85.2 CIN 的分级及子宫颈癌的分期CIN 分级CIN1（轻度非典型增生） 细胞异型性轻，排列不整齐，但仍保持极性，异常增殖细胞限于上皮层下 1/3。 CIN2（中度非典型增生） 细胞异型性明显，排列较紊乱，异常增殖细胞占据上皮层下 2/3。 CIN3（重度非典型增生及原位癌） 重度非典型增生的上皮细胞异型性显
14、著，失去极性，异常增殖细胞扩展至上皮的 2/3 或几乎全层，难以与原位癌区别。原位癌的上皮异型性细胞累及全层，极性消失，核异型性显著，核分裂相多见。上皮基底膜完整，无间质浸润。宫颈癌分期目前采用的是国际妇产科联盟（FIGO）2009 年会议修改的子宫颈癌临床分期标准，由妇科检查确定临床分期。子宫颈癌的国际妇产科联盟（FIGO 2009）分期I 肿瘤严格局限于宫颈( 扩展至宫体将被忽略)Ia 镜下浸润癌。间质浸润5 mm，水平扩散7 mm Ia1 间质浸润3 mm，水平扩散 7 mmIa2 间质浸润3 mm ，但5 mm，水平扩展7 mm Ib 肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶Ia 期Ib1
15、 肉眼可见病灶最大径线4 cmIb2 肉眼可见病灶最大径线 4 cmII 肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下 1/3IIa 无宫旁浸润IIa1 肉眼可见病灶最大径线4 cmIIa2 肉眼可见病灶最大径线 4 cmIIb 有明显宫旁浸润，但未扩展至盆壁III 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下 1/3 和(或 )引起肾盂积水或肾无功能者IIIa 肿瘤累及阴道下 1/3，没有扩展到骨盆壁IIIb 肿瘤扩展到骨盆壁和( 或)引起肾盂积水或肾无功能IV 肿瘤侵犯邻近器官（膀胱及直肠）或肿瘤播散超出真骨盆。9Iva 肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜( 活检证实)。泡状水肿不能分为 IV 期。IVb 肿瘤播散
16、至远处器官。6 诊断和确诊子宫颈癌的正确诊断，源于详细了解病史，熟悉临床表现以及必要而细致地检查和周密地分析。组织学活检病理是最终确诊的金标准。7 鉴别诊断7.1 宫颈良性病变，如宫颈重度糜烂、宫颈结核、生长活跃的息肉、宫颈粘膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等。7.2 转移性子宫颈癌，较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈。宫颈活检可排除上述病变。8 治疗8.1 癌前病变（子宫颈上皮内瘤变，CIN）的治疗：8.1.1 CIN I 的处理（a）观察：阴道镜检查满意者可观察；阴道镜检查不满意者应作颈管内膜刮术（ECC ） ，排除颈管内病变。（b）随访：6 个月后复查细胞学，如无异常一年以后复
17、查细胞学。如细胞学结果ASCUS 需要阴道镜检查。8.1.2 CIN II、 III 的处理： （a）观察：只限于妊娠期的 CINII、III 的观察，应该每 2 个月进行一次阴道镜检查，产后 6-8 周再次进行评估处理。（b）治疗：可选择宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀宫颈锥形切除，根据锥切病理选择进一步治疗方法，单纯子宫切除术不可作为首选治疗。 （注：根据术后病理结果可判断手术范围是否足够，并决定下一步治疗方法，因此锥切病理的诊断水平非常重要，建议医疗条件不够的医疗单位可将标本固定后转到上级医院进行病理诊断。 ）（c）随访：每 3-6 个月的细胞学连续 3 次正常后，可选择每年 1 次的细
18、胞学，必要时阴道镜随访。HPV 检测也有助于 CIN 的随访，各医疗单位可结合自身及患者的具体情况酌情应用。8.2 子宫颈癌的治疗方式 10子宫颈癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗和多种方式联合的综合治疗。总体治疗原则早期子宫颈癌患者（I-IIA）单纯根治性手术与单纯根治性放疗两者治疗效果相当，5 年生存率、死亡率、并发症几率相似。各期子宫颈癌均可选择放射治疗，对于 IIB 以上中晚期子宫颈癌采用应以顺铂为基础的同步放化疗，治疗方式应根据病人年龄、病理类型，分期综合考虑予以选择。8.2.1 手术治疗子宫颈癌手术治疗主要应用于早期宫颈癌即 Ia-IIa 期。对于局部晚期、大癌灶 Ib2-IIa（
19、4cm）患者治疗选择仍存在不同的意见。2006 年国际妇产科联盟（FIGO ）公布的子子宫颈癌治疗指南认为，可供选择的方式有如下几种（a） 同步放化疗， （b） 广泛子宫切除和盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗， （c ）新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除及腹主动脉淋巴结取样术、术后个体化治疗。由于放疗可能导致的阴道狭窄会使患者更倾向于选择根治性手术，特别是中、青年患者。大量研究已经证明，根治性手术加放疗的并发症较多，应尽量避免根治术后又行盆腔放疗, 因此首选根治性手术还是放疗时，应根据病情，慎重考虑。对选择手术治疗的患者附件的处理。对要求保留卵巢功能的未绝经患者，一
20、般认为早期宫颈鳞癌卵巢转移的几率较低可以保留卵巢，但术中需探查卵巢情况。有人认为腺癌发生隐匿性卵巢转移的几率较高，故不应保留卵巢，但资料有限无法客观评价这一看法。对保留的卵巢，手术时应常规将所保留的卵巢移位（如腹腔内结肠旁沟） ，以避免术后盆腔放疗对卵巢功能的损伤。手术类型： I 型扩大子宫切除即筋膜外子宫切除术。II 型扩大子宫切除即次广泛子宫切除术:切除 1/2 骶、主韧带和部分阴道。III 型扩大子宫切除即广泛子宫切除术:靠盆壁切除骶、主韧带和上 1/3 阴道。IV 型扩大子宫切除即超广泛子宫切除术。V 型扩大子宫切除即盆腔脏器廓清术。近年来对一些渴望生育的早期子宫颈癌年轻患者施行根治性宫颈切除术以保留子宫和生育功能，但是其适应证和疗效仍有待进一步研究。
