1、江西鄱阳湖医院骨科江西鄱阳湖医院骨科诊疗指南江西鄱阳湖医院骨科1目 录1、肱骨干骨折-22、股骨干骨折-73、股骨转子间骨折-114、胫腓骨骨折-175、锁骨骨折-206、半月板损伤-247、股骨颈骨骨折-288、股骨头坏死-339、膝骨性关节炎-4110、前交叉韧带损伤-5011、骨质疏松伴病理性压缩骨折-5512、腰椎管狭窄症-6213、腰椎滑脱症-7014、腰椎间盘突出症-7715、颈椎病-8516、拇指多指畸形-9317、踇外翻-9618、手部掌、指骨骨折-992肱骨干骨折【ICD-10 编码】S42 302肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下 12 厘米至肱骨髁上 2 厘米之间的骨折。多发于
2、骨干的中部，其次为下部，上部最少。中下 1/3 骨折易合并桡神经损伤，下 1/3 骨折易发生骨不连。【病因】直接暴力、间接暴力、旋转暴力均可致该骨骨折。1直接暴力如打击伤、挤压伤或火器伤等，多发生于中 1/3 处，多为横行骨折、粉碎骨折或开放性骨折，有时可发生多段骨折。2间接暴力如跌倒时手或肘着地，地面反向暴力向上传导，与跌倒时体重下压暴力相交于肱骨干某部即发生斜行骨折或螺旋形骨折，多见于肱骨中下 l/3 处，此种骨折尖端易刺插于肌肉，影响手法复位。3旋转暴力如投掷手榴弹、标枪或翻腕赛扭转前臂时，多可引起肱骨中下 1/3 交界处骨折，所引起的肱骨骨折多为典型螺旋形骨折。肱骨干骨折后，由于骨折部
3、位肌肉附着点不同，暴力作用方向及上肢体位的关系，肱骨干骨折可有不同的移位情况。如骨折于三角肌止点以上者，近侧骨折端受到胸大肌、大圆肌和背阔肌的牵拉作用向内侧移位；远侧骨折端因三角肌的牵拉的作用而向外上移位。如骨折于三角肌止点以下者近侧骨折端因受三角肌和喙肱肌的牵拉作用而向外向前移位；远侧骨折端受到肱二头肌和肱三头肌的牵拉作用，而发生向上重叠移位。如骨折于下 1/3 部，由于伤员常将前臂悬吊胸前，引起远侧骨折端内旋移位。手法整复时均要注意纠正。【临床表现】1疼痛表现为局部疼痛及传导叩痛等，一般均较明显。2肿胀3完全骨折，尤其粉碎型者局部出血可多达 200 毫升以上，加之创伤性反应，因此局部肿胀明
4、显。3畸形在创伤后，患者多先发现上臂出现成角及短缩畸形，除不完全骨折外，一般多较明显。4异常活动多于伤后立即出现。5血管神经损伤症状体征患者神经干紧贴骨面走行，甚易被挤压或刺伤；周围血管亦有可能被损伤。因此在临床检查及诊断时务必对肢体远端的感觉、运动及桡动脉搏动等加以检查，并与对侧对比观察。【辅助检查】在检查上，主要有以下几个方面：1查体可发现异常活动，骨摩擦感。2X 线摄片可确定骨折的类型、移位方向。3对怀疑有神经损伤的患者，注意神经探查。【诊断】外伤史，局部肿胀，疼痛及传导叩痛，异常活动及成角、短缩畸形。正侧位 X 线片能确诊骨折部位及移位情况。【鉴别诊断】本病的鉴别诊断主要有以下的几种情
5、况：1病理性骨折上臂部 X 线正侧位片可明确骨折的部位、类型和移位情况，注意有无骨质破坏，鉴别是否为转移癌、骨囊肿等所致的病理性骨折。2上臂软组织损伤有牵拉痛，压痛局限于损伤部位，但无纵向叩击痛及异常活动。X 线片可以除外骨折。3桡神经损伤4若出现桡神经损伤，要鉴别清楚是术前损伤还是术中损伤，通过询问病史、发病时间和发病经过、临床表现则不难诊断。如果术前无桡神经损伤表现而术后立即出现者考虑为牵拉伤和粗暴操作所致，如果术后渐进性出现桡神经损伤表现应考虑为骨痂或瘢痕粘连所致。【并发症】1神经损伤以桡神经损伤为最多见，肱骨中下 1/3 骨折，易由骨折端的挤压或挫伤引起不完全性桡神经损伤，一般于 23
6、 个月，如无神经功能恢复表现，再行手术探查。在观察期间，将腕关节置于功能位，使用可牵引手指伸直的活动支架，自行活动伤侧手指各关节，以防畸形或僵硬。2血管损伤在肱骨干骨折并发症中并不少见，一般肱动脉损伤不会引起肢体坏死但也可造成供血不足，所以仍应手术修复血管。3骨折不愈合肱骨中下 1/3 骨折易发生故骨不愈合，导致骨折不愈合的原因有很多，其中与损伤暴力、骨折的解剖位置及治疗方法有较大关系。骨折愈合是一个连续不断的过程，在整个过程中应无发生再移位的不良应力的干扰，尤其是剪切及旋转应力，因此骨折端必须得到合理的固定。4畸形愈合因为肩关节的活动范围大，肱骨骨折虽有些成角、旋转或短缩畸形，也不大影响伤肢
7、的活动功能，但如肱骨骨折移位特别严重，达不到骨折功能复位的要求，严重地破坏了上肢生物力学关系，以后会继发肩关节或肘关节创伤性关节炎，因此对青壮年及少年伤员，在有条件治疗时，还是应该施行截骨术矫正畸形愈合。5肩、肘关节功能障碍多见于老年伤员。因此对老年伤员不宜长时间使用广泛范围固定，尽早加强肌肉、关节功能活动，若已经发生肩或肘关节功能障碍，更要加强其功能活动锻炼，并辅以理疗和体疗，使之尽快恢复关节功能。6肩肘关节功能受限。57医源性骨折肱骨大结节骨折、外科颈骨折、骨折端劈裂骨折、进钉入点处劈裂常与操作不当有关。8锁钉断裂若患者多发伤，双下肢不能随意活动，床上活动主要靠上肢支撑，骨折未愈合，过多负
8、重可导致近端锁钉断裂。9其他中下 1/3 骨折易合并桡神经损伤，下 1/3 骨折易发生骨不连。【治疗】手术治疗（1）开放骨折 ：应早期行软组织及骨的清创及骨折内固定。（2）合并血管、神经损伤的骨折： 应用骨折内固定及神经血管的修复。（3）漂浮肘： 肱骨干中下 1/3 骨折伴有肘关节内骨折时，手法复位及维持复位均比较困难，应行切开复位内固定。（4）双侧肱骨干骨折： 非手术治疗可造成病人生活上不便及护理上的困难。应行内固定术。（5）手法复位不满意的骨折： 如螺旋形骨折，骨折端间嵌入软组织，即使骨折对线满意，也会导致不愈合，应行内固定术。（6）非手术治疗效果不满意 如横断骨折应用悬垂石膏治疗，因过度
9、牵引致骨折不愈合；短斜形骨折用非手术治疗骨折端有明显移位者，也应行手术内固定。（7）多发伤合并肱骨干骨折： 非手术治疗很难维持骨折端满意的对位对线。一旦病情稳定，应积极行手术治疗。（8）病理性骨折 ：手术治疗可使病人感到舒适及增加上肢的功能。手术治疗方法有多种。临床医师应根据自身的经验，器械设备，骨折类型，软组织条件及全身状况，选择对病人最有利的方法:（1）外固定架固定适用于开放骨折伴有广泛的软组织挫伤或烧伤的病例。也适用于无法进行坚强内固定及骨折部已发生感染的病人。使用外固定架后应定期行 X 线检查，及时调整骨折端的对位对线，早期行功能练习，以期获得满意的效果。6（2）带锁髓内钉固定髓内钉术
10、后应早期行肩关节功能练习。（3）AO 动力加压钢板螺丝钉内固定根据肱骨干骨折部位的不同，使用不同形状、不同宽度及厚度的钢板。【手术谈话要点】1骨折延迟愈合、不愈合 需要二期植骨手术。2桡神经损伤，术后手腕、手指背伸活动障碍。3肘关节僵硬，屈伸活动受限。4. 原有桡神经损伤者要做探查术或吻合术。【入院标准】1上臂外伤病史；2上臂肿胀、成角畸形、反常活动；3存在桡神经损伤、肱血管损伤症状；4X 线检查示：肱骨连续性中断、移位。【出院标准】1一般情况良好，无发热，皮肤切口无红肿、渗出；2患肢无明显疼痛，无异常活动，骨折固定稳定；3辅助检查：X 线片示：肱骨骨折对位、对线良好，固定稳定。【出院指导】
11、1生活规律，保持心情愉快，保证充足睡眠。 2饮食方面：进高蛋白、高热量、高维生素饮食以增加机体抵抗力，促进愈合，利于功能恢复;避免刺激性食物，忌烟酒。 3功能锻炼：上肢三角巾悬吊，非负重功能锻炼，非负重状态下肘关节屈伸功能锻炼，绝对避免持重及剧烈活动。 4术后每月门诊复查，直到骨折愈合，根据复查情况决定患肢负重的大小。【参考文献】 1.临床诊疗指南.骨科分册 第 1 版 人民卫生出版社7股骨干骨折【ICD-10 编码】S7230股骨是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下 25 厘米至股骨髁上25 厘米的骨干。股骨干为三组肌肉所包围。由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。骨折远端常有向内收移
12、位的倾向，已对位的骨折，常有向外凸倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。股骨下 1/3 骨折时，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折远断端常向后成角，故易刺伤该处的腘动、静脉。【病因】股骨干骨折多由强大暴力所造成，一部分骨折由间接暴力所致。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等。因间接外力致伤者包括高处坠落、机器绞伤等。【临床表现】股骨干骨折多因暴力所致，因此应注意全身情况及相邻部位的损伤。1全身表现股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达 10001500 毫升。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降、面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他
13、部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。2局部表现可具有骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。如合并有神经、血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。3分类8瑞士内固定学会（AO/ASIF）制定的分类方法比较实用。股骨干骨折可分为A、B、C 三类，各类又分为 1、2、3 三
14、个亚型。【辅助检查】本病的辅助检查方法主要是 X 线检查：对于严重的病例，X 线检查早期可发现骨折的损伤情况；而轻度的骨折，或特殊类型的骨折（如应力型骨折） ，X 线检查可有以下表现：早期 X 线无异常征象，在 24 周之后可见骨膜反应和/或骨痂生成，呈平行状或丘状，增生骨膜和/或骨痂与骨皮质间可见平行状的低密度间隙，少数在增生骨膜和/或骨痂的中间平面最隆起处可见横行致密带和/或横行的锯齿状骨折线，随着时间的推移，增生骨膜完全演变成骨痂，密度逐渐增高，与皮质间低密度间隙消失，上下两端与骨皮质相移行，至完全修复时密度等同于骨皮质，X 线表现为局限骨皮质增厚。本病如并发急性骨折，在骨折处的近段边缘
15、可见增生骨膜和/或骨痂亦随之发生断裂，结合病史、症状等可与陈旧性骨折别。【诊断】外伤史，大腿局部肿胀变形均严重，下肢短缩，搬动时有明显异常活动和骨擦音。应常规测定血压、脉搏和呼吸，确定有无休克或其他全身并发症及重要脏器复合伤；同时要仔细检查足趾的颜色、温度和伸屈活动，以判定是否有主要血管和（或）神经损伤。少数病人可合并股骨颈骨折或髋关节脱位，在体检时不要遗漏。摄 X 线正侧位片可明确骨折的部位、类型和移位的特点，作为治疗的依据。【鉴别诊断】股骨干骨折需要同股骨周围肌肉软组织损伤相鉴别，股骨干上段骨折应同股骨粗隆间骨折相鉴别。1骨干周围肌肉软组织损伤主要表现为肌肉牵拉伤，扭伤，撕裂伤等，损伤肌肉
16、局部肿胀压痛，抗阻力试验阳性，下肢活动稍受限，无纵轴叩击痛，无骨擦音或大腿部的异常活动。2股骨粗隆间骨折9本型骨折部位位于股骨大小转子之间，易于鉴别。3病理性骨折注意有无骨质破坏，鉴别是否为转移癌、骨囊肿等所致的病理性骨折。4.疲劳骨折在股骨干骨折中，疲劳性股骨干骨折容易误诊，误诊的原因可能和此类骨折较少见有关；其次是疲劳性股骨干骨折发生的部位恰好是骨肉瘤好发的部位，X 线表现上有相似之处，故容易造成误诊。【治疗】1持续牵引根据不同年龄可采用垂直悬吊皮牵引、平衡持续牵引和固定持续牵引。（1）垂直悬吊皮牵引 适用于 3 岁以下的儿童股骨干骨折。这种方法简易有效，34 周后骨折愈合。（2）平衡持续
17、牵引 可用皮牵引或骨牵引，以便病人的身体及各关节在床上进行功能活动。皮牵引适于 12 岁以下小儿。12 岁以上青少年和儿童则适于做骨牵引。持续 46 周，改用单侧髋人字石膏或局部石膏装具固定至 812 周，直至骨折完全愈合。2手术治疗近年来，由于内固定器械的改进、手术技术的提高以及人们对骨折治疗观念的改变，股骨干骨折现多趋于手术治疗。骨折手术治疗，除了必须从骨折的部位、类型、软组织损伤的程度，有无合并伤及病人的全身情况等因素考虑外，还需根据两个原则来选择：一是要有足够强度的内固定材料，使固定后能早期功能锻炼而不至于骨折愈合前发生内固定器材断裂及失效；二是骨折固定方法上要提倡微创，尽量减小骨折局部血运的破坏及内固定器材不应有应力集中及符合生物固定原则，以促进骨折愈合。【并发症】由于骨折时遭受到强大暴力侵害，股骨干骨折常伴有全身多处损伤，或伴有躯体重要脏器的损伤。就股骨干骨折本身而言，由于股骨干内侧有重要的神经血管走行，骨折发生时或者伤后不恰当的搬运，尖锐的骨折端刺破血管形成大出血，加上骨折本身的出血，成人的内出血量可达到 500-1500 毫升，严重时出现失血性休克。股骨下 1/3 骨折，骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧
