1、人工全膝关节置换术后康复,刘一凝 2016/5/26,目 录,全膝关节置换概念 适应症和禁忌症 假体的类型 TKA康复的必要性康复方案制定前的考量因素早期康复的注意要点 术前康复 术后康复计划TKA康复对治疗师的提示 出院患者的注意事项,人工关节置换术是指采用金属、高分子聚乙烯、陶瓷等材料,根据人体关节的形态、构造及功能制成人工关节假体,通过外科技术植入人体内,代替患病关节功能,达到缓解关节疼痛,恢复关节功能的目的。,全膝关节置换术(TKA)概念,手术适应症:严重的骨性关节炎;类风湿性关节炎,创伤性关节炎,强直性脊柱炎,先天性发育畸形导致的关节炎或关节疼痛、活动功能障碍,以及骨关节的肿瘤等;以
2、上疾病的患者尚需符合以下标准:关节面骨和软骨破坏的影像学改变;有中度到重度持续性疼痛;经过至少半年的保守治疗,功能和疼痛无法改善。保守治疗至少应包括:非甾体类抗炎药物及其它类型的止疼药物、理疗、助行装置(手杖、拐杖等)以及有意识的减少关节负荷的生活、工作习惯的改变;患者能够积极配合医生治疗,有良好的依从性。,手术禁忌症:膝关节周围肌肉瘫痪或神经性关节病(charcot关节病)严重膝挛缩畸形(60)全身严重疾病,如糖病病,严重骨质疏松,严重肌力减退。全身和膝关节周围存在活动性感染病灶等,全膝关节置换术(TKA),人工假体按限制程度分,限制性假体 连接式旋转膝(RK) 绞链膝(HK)部分限制性假体
3、(表面) 后稳定性假体(PS)非限制性假体(表面) 保留韧带(CR),全膝关节置换术(TKA),人工假体其它分法,假体稳定性越好假体灵活性越好单髁 髁型 旋转膝(RK ) 绞链膝(HK) CR PS固定平台活动平台 固定平台活动平台(胫骨平台垫可旋转),TKA康复的重要性,有效预防术后并发症,有效控制关节肿胀,有效改善ROM,增加下肢肌力,促进本体感觉的恢复,提早达到ADL,康复方案制定前的考量因素,和手术医师充分沟通:手术的内容、假体的类型,假体的屈曲限值。术中患者有无特殊情况等等,查阅病历:既往病史 阅X光片:假体类型骨质疏松,康复评估:肿胀,ROM,肌力,软组织,疼痛VAS评分,并发症,
4、心理诉求,没有一套康复方案会适用所有患者。康复方案只能当做康复大纲来参考,绝不能照搬!,综合考量后,制定个体化康复方案,早期康复要点,重视恢复伸膝功能:恢复正常步态的关健所在,早期控制膝关节疼痛和肿胀,强调股四头肌内侧头力量的练习,强调早期负重站立、步行训练,强调早期屈膝训练,加强神经-肌肉控制能力训练:强调闭链运动,其他问题:疼痛,手法禁暴力,运动与肿胀,早期康复要点,重视恢复伸膝功能,迅速恢复伸膝功能是全膝关节置换术后恢复正常步态的关健所在,影响:关节假体异常的压力、直接影响假体使用寿命,髌股关节疼痛,早期控制关节肿胀,术前和术后疼痛、肿胀可加速股内侧肌的关节源性肌萎缩,影响:肺栓塞;关节
5、的本体感觉与运动觉,关节角度,强调股内侧肌力训练,关节肿胀易导至深静脉血栓,影响:伸膝装置中主要的动力来源。肌力不足可造成伸膝迟滞,强调早期负重站立、步行训练,促进下肢软组织的动态平衡和正确的神经-肌肉反射活动,使患者一开始就建立起正常的运动模式,影响:步态异常,强调早期屈膝训练,术后2周ROM至少达到90度。现在膝关节假体设计和手术技术,术后常规进行关节被动活动训练,置换膝屈曲角度的获得相对伸膝而言更容易改善。,影响:软组织粘连,影响关节角度,早期康复要点,加强神经-肌肉控制能力训练,早期强调闭链运动、步行及起坐等日常生活等功能训练,主要目的是促进置换膝本体感觉的恢复和膝关节控制能力。,进阶
6、:增加阶梯训练、提高步行速度、改变步行方向,走“之”字、“8”字,增加患膝关节的稳定性和灵活性,尽可能选择安全、非高难度的运动训练,其他问题,控制疼痛:疼痛VAS评分2-4分,手法禁暴力,运动与肿胀,疼痛:意外伤害如肿胀,甚至骨折,TKA术前康复,术前评估:ROM,下肢肌力,软织组情况,疼痛指数(VAS评分),原发病。,康复教育:向病人讲解术后康复的大概流程,注意的问题,让患者积极参与自己的康复进程,使其建立较好的依从性。,康复指导训练:肌力训练,改善ROM,助行器及手杖的使用,体位转移等。,术后康复是膝关节置换术的重要组成部分,术前康复则是全膝置换术的更积极保障,第阶段(术后1天-1周),康
7、复目标:,止痛,控制肿胀。,使用助行器,部分负重室内行走。,全膝关节置换术后康复,独立完成体位转移。,AROM 80 (坐位) ,伸直 10 (仰卧位)。,注意事项:,避免长时间坐,站立,行走,正确使用冰敷。,患肢体位摆放:患肢抬高,夜间伸直位,腘窝下悬空,第阶段(术后1天-1周),一般治疗:,抬高肢体,保持膝为伸直位,全膝关节置换术后康复,冰敷,IFC,踝泵运动,循环气压泵,第阶段(术后1天-1周),负重训练 :根据手术医生的要求给予控制性负重,一般来说术后2-4天可以下地,以患者的忍受情况而定。目的:促进软组织的动态平衡和正确的神经-肌肉反射活动,使患者一开始就建立起正常的运动模式。,全膝
8、关节置换术后康复,第阶段(术后1天-1周),全膝关节置换术后康复,关节活动度训练:,伸直训练,活动髌股关节,被动保护下屈腿,主动助力屈腿,第阶段(术后1天-1周),全膝关节置换术后康复,肌力训练:,1.股四头肌等长收缩,2.腘绳肌等长收缩,3.臀肌等长收缩,每个动作维持6-10秒,20-30个/组,3组/天,踝泵运动:背伸与跖屈各维持6-10秒,30个/组,5组/天,SLR(股四头肌),直腿髋外展加后伸(臀中肌),夹球(股内收肌),第阶段(术后1天-1周),全膝关节置换术后康复,TKA术后早期关于CPM的使用?,第阶段(术后1天-1周),全膝关节置换术后康复,TKA术后早期关于CPM的使用?,
9、反对的理由:导致关节内出血,肿胀,疼痛。增加手术切口的张力,不利于刀口的愈合.建议三周内不易使用。解决办法:每天被动屈伸1-2次膝关节,到位即可。,使用的理由: 多年来常规应用,不会加重肿胀。 患者痛苦小,易于接受。,第阶段(术后1天-1周),全膝关节置换术后康复,TKA术后早期关于CPM的使用?,文献: 国外荟萃分析发现TKA 术后早期使用CPM 膝关节的AROM平均达78,较未使用CPM 患者的AROM 仅大3,但使用CPM 能减少止痛药的用量。因此,早期不能过度依赖CPM 治疗,适当限制CPM 每次治疗时间和治疗周期,而应安排更多的时间用于功能性的运动训练,以提高训练效率。,个人观点:C
10、PM的主要功能1、增加关节软骨的营养和代谢作用;2、预防关节软组织的粘连。3、刚手术后的关节不可能发生僵硬,患者不敢活动的原因主要是害怕疼痛。总结:控制好关节疼痛,鼓励患者主动运动。在无关节僵硬的情况下尽量减少使用。,第阶段(术后1周-2周),康复目标:,继续理疗止痛,减轻水肿。,利用助行器,能够在疼痛耐受范围内行步态训练。,全膝关节置换术后康复,AROM 90 (坐位) ,伸直PROM 0 (坐位)。,注意事项:,患肢体位摆放:患肢抬高,夜间伸直位,腘窝下悬空,避免长时间坐,站立,行走,继续加强冰敷,每2小时1次,每日6-7次。,增加本体感觉训练。,第阶段(术后1周-2周),肌力训练:,股四
11、头肌等长收缩继续,每个动作维持6-10秒,30个/组,2组/天,抗阻踝泵运动:背伸与跖屈各维持6-10秒,30个/组,5组/天,SLR,直腿髋外展加后伸,末端伸膝(股四头肌内侧头),全膝关节置换术后康复,第阶段(术后1周-2周),全膝关节置换术后康复,关节活动度训练:,伸直训练,手法压直,活动髌股关节,被动屈腿,主动滑行,第阶段(术后1周-2周),全膝关节置换术后康复,本体感觉训练:,对 自身躯体、肢体空间位置及动作的觉知。,患肢负重,第阶段(术后1周-2周),全膝关节置换术后康复,步态训练,第阶段(术后3-4周),康复目标:,继续理疗止痛,减轻水肿。,利用辅具,恢复正常步态行走。,全膝关节置
12、换术后康复,AROM 105 (坐位) ,伸直AROM 0 (坐位)。,注意事项:,患肢体位摆放:患肢抬高,夜间伸直位,腘窝下悬空,避免长时间坐,站立,行走,继续加强冰敷,每2小时1次,每日4-5次。,继续加强本体感觉训练。,注意假体在术中的屈曲极限值,全膝关节置换术后康复,肌力训练:,渐进抗阻的肌力训练,6-10秒个 ,10个/组,2-3组连续。2次/ 天,直腿髋外展加后伸,末端伸膝(股四头肌内侧头),第阶段(术后3-4周),全膝关节置换术后康复,关节活动度训练:伸直AROM 0 ,屈AROM 大于105 ,第阶段(术后3-4周),牵拉腘绳肌,关节僵,沙袋悬吊,全膝关节置换术后康复,上下台阶
13、,第阶段(术后3-4周),左为患侧,全膝关节置换术后康复,本体感觉训练:每方向各5分钟,第阶段(术后3-4周),全膝关节置换术后康复,本体感觉训练:,第阶段(术后3-4周),BIODEX动静态平衡训练仪:患者利用视觉反馈进行双侧本体感觉训练,全膝关节置换术后康复,本体感觉训练:,第阶段(术后3-4周),患肢支撑,全膝关节置换术后康复,舒解粘连疤痕:粘连可于术后四个星期变厚,最早可于术后两个星期开始,手法舒解:每次3-5分钟,1-2次/天,第阶段(术后3-4周),全膝关节置换术后康复,第阶段(术后5-8周),康复目标:,尽量消除关节水肿,独立进行ADL,关节角度接近术中假体限值,注意事项:,避免
14、长时间坐、行走,运动后一定要冰敷,在患肢恢复足够肌力或良好控制时方可爬楼梯时两腿交替,全膝关节置换术后康复,肌力继续强化训练:,第阶段(术后5-8周),闭链:超等长训练仪,靠墙静蹲,全膝关节置换术后康复,活动性训练:,第阶段(术后5-8周),上下楼梯练习:健上患下,全膝关节置换术后康复,平衡本体感觉训练:,第阶段(术后5-8周),动静态平衡训练,全膝关节置换术后康复,第阶段(术后9-16周),上下楼梯练习:上楼梯台阶高15-20CM,下楼梯台阶高10-15CM,康复目标,ROM:主动辅助屈膝115度。接近术中假体屈曲限值,注意事项:,如果存在步态倾斜或疼痛则避免上下楼梯练习,如平时运动过后关节
15、有热一定要冰敷,起立时双腿负重对称和相等,独立进行ADL,包括系鞋带和穿袜子,“起立行走”计时测试(timed up and go test, TU GT15S),全膝关节置换术后康复,第阶段(术后9-16周),股四头肌、腘绳肌牵拉练习,治疗措施:,马步、靠墙蹲起、康复踏车、闭链离心蹬腿、上下台阶。,灵敏性练习:加快行走速度,走“8”字“之”字。,肌力训练:继续强化下肢的肌力训练,以增强膝关节的稳定性。,静动态平衡和本体感觉练习逐步过渡到单腿动态练习。,全膝关节置换术后康复,向前可逐级迈上15-20CM高台阶/向前可逐级走下10-15CM台阶。,出院标准:,患者达到全部目标和功能结果,功能测试
16、结果在该年龄段的正常范围,全膝关节置换术后康复,对治疗师的提醒:,2.平衡本体感觉训练时确保安全,而非一味地增加难度系数。,1.TKA术后的康复应先建立肌力,角度的追求应和缓勿暴力,屈曲应求到位而非反复次数。,4.前四周康复师每天都要对患者进行评估。尤其每天都要测量记录髌周径(膝关节围度),及关节角度。,3.初期运动量不宜给过多,否则会造成关节肿胀。,5.注意置换假体的屈曲限值。,6.有问题及时和手术医生沟通。,全膝关节置换术后康复,对出院患者的提示:,2.终生维持康复锻练,保持已获得的功能不减退,可延长假体使用年限。,3.日常生活中尽量避免深蹲、跪坐,爬山运动。,5.定期复诊:3个月,6个月
17、,1年。以后每年一次。,4.加强身体耐力(心肺功能)的训练,预防感冒及避免外伤。,1.肌力及关节活动度达到正常后仍然需长时间维持性康复锻练。,全膝关节置换术后康复,温馨提示:日常功能活动所需膝关节屈曲角度,步行周期中的摆动相67上/下楼梯 83 从坐位站起93 系鞋带-106 骑自行车 110 下蹲拾物117 蹲坐,跪坐,盘腿坐111度至165度日常生活中膝关节角度很重要!因此TKR术后康复很必要!,全膝关节置换术后康复,参考文献,Postsurgical Rehabilitation Guidelinesfor the Orthopedic Clinician 骨科术后康复指南JeMe Cioppa-MoscaJanet B.CahillJohn T.CavanaughDeborah Corradi-ScaliseHolly RudnickAviva L. Wolff,【美】,编著,感谢各位聆听,