1、肌肉松驰药合理应用的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会马正良 王国林 邓小明 庄心良 刘斌 吴新民（执笔人/负责人）张卫 杭燕南 欧阳葆怡（执笔人） 闻大祥 徐世元 薛张纲目 录一、使用肌松药的目的二、肌松药的合理选择三、物殊患者肌松药的选择四、肌松药残留阻滞作用的防治五、肌力监测六、肌松药不良反应的防治七、肌松药临床应用的注意事项随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验的积累，有必要对肌肉松弛药临床应用专家共识（2009）进行修订，以更合理和安全地应用肌松药。一、使用肌松药的目的1. 消除声带活动顺利完成气管内插管。2. 满足各类手术或诊断、治疗对肌松
2、的要求。3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管1. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。2. 起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。3. 用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为 l2 倍 ED95，气管内插管剂量为 23 倍 ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，
3、但会相应地延长作用时间及可能增加不良反应。4. 常用肌松药 ED95 及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间和临床作用时间见表 10-1 和表 10-2。（二）全麻维持期1. 根据手术对肌松程度的要求，应该相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。2. 选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。3. 应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。（1）间断静脉注射肌松药：通常间隔 30 min 追加初量 1/51/3
4、的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。（2）持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一个滞后过程。4. 多次追加琥珀胆碱或持续静脉注射琥珀胆碱超过半小时以上有可能发生阻滞性质变化。5. 常用非去极化肌松药气管内插管剂量、追加剂量见表 10-2，常用非去极化肌松药持续静脉注射速率见表 10-3。（三）肌松药的相互作用提倡麻醉全过程使用同一种
5、肌松药，根据手术的要求给予不同的剂量。为减少琥珀胆碱的不良反应（肌颤和术后肌痛），给予琥珀胆碱前静脉注射少量非去极化肌松药，应注意非去极化肌松药会减弱琥珀胆碱的肌松效应。麻醉维持采用非去极化肌松药，当肌松药作用消退而不能满足关腹需求时，建议适度加深麻醉，继续给予适量同种非去极化肌松药。此时如果给予琥珀胆碱，常难以产生满意效果，甚至会出现相阻滞。术中不推荐复合使用不同化学结构和不同时效的非去极化肌松药，因为后给予的肌松药的药效会出现显著改变。在复合使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病理生理情况时，宜在监测肌力指导下应用肌松药。（四）ICU 患者应用肌松药在我国给予重症机械通气患者肌松药的几率
6、和剂量极少，如需应用须先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步应考虑使用肌松药，给药为小剂量间断静注，追加肌松药前应有肌力已经开始恢复的客观指标。长期使用肌松药可产生耐药性，并可引起肌肉萎缩和肌纤维溶解等严重肌肉应变，特别是复合大剂量糖皮质激素时，以致脱机困难。三、特殊患者肌松药的选择（一）剖宫产孕妇肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少透过胎盘类脂膜屏障。孕妇实施全麻诱导时要注意评估有无困难气道，肌松药原则上选用起效快和时效短的肌松药，并要警惕诱导期反流误吸。（三）肝、肾功能不全患者肝、肾功能受损时，首先需评估脏器受损程度。肝、肾功能对肌松药消除有相互代偿
7、作用，但肝、肾功能严重受损时应避免使用其消除主要依赖肝肾的药物。如长时效肌松药（哌库溴铵）禁忌应用于肾功能受损患者，肝功能受损时应避免使用主要在肝内转化（维库溴铵）或主要经胆汁排泄（罗库溴铵）的肌松药，否则可能出现时效变化，重复使用易出现蓄积作用。对肝肾功能同时严重受损患者可选用经Hofmann 降解的顺阿曲库铵，但要注意内环境改变对其 Hofmann 降解的影响，以及其代谢产物（N甲基四氢罂粟碱）经肝脏代谢，终产物经肾脏排除。（三）新生儿和婴幼儿小儿肌松药的 ED95 与成人不同。建议新生儿和婴幼儿琥珀胆碱的气管内插管剂量分别为 2 mg/kg 和 1.5 mg/kg。所有年龄段小儿使用阿曲
8、库铵后恢复都较快。婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲库铵延长 510 min，短小手术时应予重视。米库氯铵在小儿起效较快，其消除半衰期比成人短，肌松作用消退较成人快，时间较短的手术可代替琥珀胆碱使用，但该药有明显组胺释放作用，特别是在剂量过大、静脉注射过快时。多数新生儿和婴幼儿使用标准气管内插管剂量维库溴铵可维持肌松约 1 h，而 3 岁以上患儿肌松作用只能维持 20 min 左右，因此该药对于新生儿和婴幼儿应视为长时效肌松药。婴幼儿罗库溴铵作用时间延长，但仍属于中时效肌松药。婴幼儿给予肌松药易产生心动过缓，尤其第 2 次静脉注药后，阿托品作为术前给药对婴幼儿是有益的。（四）腹腔镜手术患
9、者腹腔镜手术时应达到深肌松（PTC12），确保腹内压12 mm Hg，以减少腹内脏器的缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，同时有利术野的显露和操作，缩短手术时间。术中深肌松应注意术后肌松残留的诊治。四、肌松药残留阻滞作用防治尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生，严重者可危及生命。（一）肌松药残留阻滞作用的危害1. 呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症。2. 咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加反流误吸的风险。3. 咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起术后肺部并发症。4. 颈动脉体缺氧性通气反应受
10、抑制，引发低氧血症。5. 患者感觉乏力、增加苏醒躁动的发生率。（二）肌松药残留阻滞作用的原因1. 未能够根据患者病情特点，合理选用肌松药。2. 给予长时效或多次应用肌松药。3. 同时给予与肌松药有协同作用的药物。4. 个体差异、老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长。5. 低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和囊泡释放受损。6. 肝、肾功能严重受损。7. 神经肌肉疾病。（三）肌松药残留阻滞作用的评估1. 肌松监测仪：目前确切评估肌松最可靠的方法是根据有显示装置的肌力监测仪，如 TOFr）0.9 提示存在肌松药残留阻滞作用；2. 临床体征：（1）
11、清醒、呛咳和吞咽反射恢复；（2）头能持续抬离枕头 5 s 以上；（3）呼吸平稳、呼吸频率 1020 次分，最大吸气压-50 cm H2O；（4）P ETCO2 和 PaCO245 mm Hg。上述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用。（四）肌松药残留阻滞作用的预防1. 根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给予能满足手术要求的最低剂量。2. 改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡。3. 术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。4. 拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密监测患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，至少 30 m
12、in，确保患者安全。5. 监测肌力恢复情况，注意肌松药药效的个体差异。（五）肌松药残留阻滞作用的拮抗1. 去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗 去极化肌松药至今没有安全的拮抗药，因此对琥珀胆碱引起的迁延性呼吸抑制最好的办法是维持机械通气和循环稳定；同时应纠正电解质异常与酸碱失衡，尤其是纠正低钾血症，给予钙剂和利尿剂（琥珀胆碱近 10经尿排出）；对假性胆碱酯酶功能异常者可输新鲜全血或新鲜冰冻血浆。2. 非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗（1）胆碱酯酶抑制剂：胆碱酯酶抑制剂新斯的明可抑制乙酰胆碱酯酶，增加神经肌肉接头乙酰胆碱的浓度，竞争性拮抗非去极化肌松药的残留阻滞作用；但同时会出现肠蠕动增强、分泌物增多、支气管收缩和心率减慢等毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋的不利影响。因此，须同时应用抗胆碱药。给予新斯的明时首选格隆溴铵，在我国常用阿托品。胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用的效果与其剂量和拮抗时机密切相关。
