企业重组所得税特殊性税务处理报告表(企业合并)申报企业名称(盖章)： 金额单位：元（列至角分）合并企业名称 合并企业纳税识别号合并企业所属主管税务机关（全称） 被合并企业名称 被合并企业纳税识别号 被合并企业所属主管税务机关（全称）1 12 2被合并企业股东名称 纳税识别号 持股比例% 被合并企业股东所属主管税务机关（全称）1 12 23 3合并交易的支付总额 股权支付额占交易支付总额的比例% 股权支付额（公允价值） 股权支付额（原计税基础） 非股权支付额（公允价值） 非股权支付额（原计税基础） 是否为同一控制下且不需要支付对价的合并 是 否 非股权支付对应的资产转让所得或损失 被合并企业税前尚未弥补的亏损额 被合并企业净资产公允价值 截至合并业务发生当年年末国家发行的最长期限的国债利率 可由合并企业弥补的被合并企业亏损的限额 被合并企业资产的原计税基础 合并企业接受被合并企业资产的计税基础 被合并企业负债的原计税基础 合并企业接受被合并企业负债的计税基础 未确认的资产损失 分期确认的收入 被合并企业有关项目所得优惠的剩余期限 年至 年被合并企业股东取得股权和其他资产情况股东名称 项目名称 公允价值 计税基础谨声明：本人知悉并保证本表填报内容及所附证明材料真实、完整，并承担因资料虚假而产生的法律和行政责任。法定代表人签章： 年 月 日填表人： 填表日期：
