1、1监督备案号： 江苏省建设工程安全监督档案指南（2016 版）（审定稿）工程名称： 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 监理单位： 施工单位： 开竣工日期： 存档日期： 江苏省建筑安全监督总站监制2目 录一、建设工程安全监督备案申报资料1、建设工程安全监督备案申报表1-1 建设工程安全监督备案申请书1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设单位安全生产承诺书1-4 监理单位安全生产承诺书1-5 施工单位安全生产承诺书1-6 施工现场平面布置图1-7 施工现场周边环境及地下设施情况交底表1-8 危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单清单二、建设工程安全监
2、督受理资料1、建设工程施工安全监督通知书2、建设工程安全生产监督告知书三、日常监督检查资料1、建设工程安全监督工作计划2、建设工程安全生产监督抽查记录表3、建设工程施工安全隐患整改通知书4、建设工程施工安全隐患整改完成报告书5、建设工程施工停工（局部）整改通知书36、建设工程施工复工申请报告书7、建设工程施工复工通知书8、建设工程中止施工安全监督申请书9、建设工程中止施工安全监督告知书10、建设工程恢复施工安全监督申请书11、建设工程恢复施工安全监督验收表12、建设工程恢复施工安全监督告知书13、建设工程终止施工安全监督申请书14、建设工程施工结束证明15、建设工程终止施工安全监督告知书四、危
3、险性较大分部分项工程监督检查资料1、起重设备的安装告知、使用登记、登记注销等资料（一机一档）1-1 建筑施工起重机械安装(拆卸)告知单2、超过一定规模分部分项工程专项方案的最终审批表（有施工、监理、建设三方责任人签字）2-1 专项施工方案专家论证会签到表2-2 专项施工方案专家论证报告2-3 专项施工方案审批表五、报监项目安全生产标准化考评资料1、建设工程安全生产标准化竣工自评报告2、建设工程安全生产标准化考评结果告知书4六、安全生产信用考核情况资料1、项目经理安全责任记分通知单2、建设工程安全生产约谈记录3、行政处罚移交表4、行政处罚记录表5、行政奖励记录表七、事故资料1、事故简要信息报送表
4、2、事故调查信息报送表3、事故处罚信息报送表5监督备案号： 项目编码： 江 苏 省 建 设 工 程 安 全 监 督 备 案申报表工程名称： 建设单位： （盖章）申报日期： 江苏省建筑安全监督总站监制6申 报 说 明1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第 2、3 、9 项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的 5 日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起 5 日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备
5、案后 5 日内发出施工安全监督告知书 。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质200891 号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、 建设工程安全监督备案申报表 一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。71-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）： 今有我单位建设的 工程，按照建设工程
6、安全生产管理条例 、 建筑工程施工许可管理办法 、 房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定 、 房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号 申报资料证书（合同）号1 施工中标通知书或施工合同2 企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书3 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书4 施工现场平面布置图5 施工现场周边环境和地下设施情况交底表6 危险性较大的分部分项工程清单7 工程项目安全生产事故应急救援预案8 保险缴纳凭证9 安全文明施工措施费支付计划10 安全措施11
7、其它规定需要的文件联 系 人 ： 建设单位（盖章）： 联 系 电 话 ： 年 月 日81-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称工程地点安全文明施工目标合同开工日期 合同竣工日期工程类型 结构/层次工程概况建筑面积 m2 工程造价 万元名 称法定代表人 组织机构代码证项 目 负 责 人 联系电话身份证号码建设单位 现场负责人联系电话名 称法定代表人 组织机构代码证项 目 负 责 人 联系电话勘察单位 现场负责人 联系电话名 称法定代表人 组织机构代码证项 目 负 责 人 联系电话设计单位 现场负责人 联系电话名 称资 质 等 级 资质证书号法定代表人 组织机构代码证姓 名 身份证号码项
8、目总监 资格证书号 联系电话姓 名 身份证号码总监代表 资格证书号 联系电话姓 名 身份证号码资格证书号 联系电话姓 名 身份证号码资格证书号 联系电话监理单位监 理工程师姓 名 身份证号码9资格证书号 联系电话名 称安全生产许可证编号 组织机构代码证资 质 证 书 号 资 质 等 级法 人 或 委 托 负 责 人 安全考核证号企 业 技 术 负 责 人 安全考核证号企 业 分 管 安 全 负 责 人 安全考核证号姓 名 身份证号码执 业 资 格 证 书 号 执 业 资 格 等 级项目经 理 安全考核证号 联系电话项 目 技 术 负 责 人 职称证书编号姓 名 身份证号码安全考核证号 联系电话姓 名 身份证号码安全考核证号 联系电话姓 名 身份证号码施工单位安 全 员安全考核证号 联系电话我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年 月 日意 见勘察单位（盖章）年 月 日意 见设计单位（盖章）年 月 日意 见监理单位（盖章）年 月 日10意 见施工单位（盖章）年 月 日
