1、胸外科学,胸外应用解剖简介:1.胸部承上启下, 内有心肺等重要脏器, 类似一截顶的圆锥形. 2.左右两侧十二对肋, 前后分别与胸骨及相应胸椎（12节）相连, 构成胸廓的骨性支架, 外被肌肉和皮肤, 以更好的保护内部脏器（特两侧的肺）. 肋骨之间有肋间肌相连(起止不同,肋间外肌完成吸气, 肋间内肌完成呼气), 每一肋骨的下缘内侧有一肋沟, 有血管、神经通过.,3、胸膜:在胸廓的内表面和肺脏的外表面的一半透明浆膜,二者相互延续,构成封闭的腔隙-胸膜腔.具有生理负压.潜在的.密闭的特点.有少量润滑液,减少摩擦.4. 心脏.大血管.食管. 气管、大支气管及淋巴管等组织构成纵隔，将胸腔分为左右两个胸腔.
2、由于心脏纵轴偏左,右侧容积大于左侧.5. 膈肌构成基底,有裂孔存在, 使相应脏器（特食管）通过.其收缩,舒张完成呼吸运动.受膈神经支配.,依据：是否伤及胸膜腔,造成胸膜腔与外界相通,而分为闭合性和开放性两类.,分类 :,胸部外伤 概论,临床表现:1.以胸痛为主,有压痛.2.呼吸困难,浅快.由于疼痛/支气管堵塞/肺水肿,淤血,出血/软化胸壁,反常呼吸运动等因素影响了通气换气而出现症状.,3. 痰中带血或血痰,考虑有肺或支气管的 损伤.4、肺爆震伤,多咯出泡摸样血痰.5、休克表现,可因大量出血/缺氧/严重创伤等因素引起.,体检可见: 胸壁挫裂伤,胸廓畸形,反常呼吸运动,压痛,骨摩擦音,纵隔移位.叩
3、诊呈鼓音/浊音.听诊呼吸音减低或消失.,诊断: 根据病史,结合临床表现,可作出初步诊断.或行诊断性穿刺并及时处理危重病情.治疗: 依据病情,先重后轻.止痛/固定/清创/排气排血减压/防感染/抗休克/保证呼吸道通畅/,剖胸探查指征: 1.胸膜腔内进行性出血 2.经胸膜腔引流后,持续大量漏气 3.心脏损伤 4.胸腹联合伤 5.胸内异物存留,肋骨骨折 1. 损伤原因 a直接暴力 b. 间接暴力 c. 病理性骨折,病理： 1-3肋由于得到肌肉和肩胛骨的保护，不易骨折，若有骨折发生，说明受到的外力较大，对于内脏的损伤也较为严重。11，12肋是游离肋，对外力的作用有一定的缓冲，亦不易骨折。4-10肋自身较
4、长且前后固定易发生骨折。,病理生理: 单根单处肋骨骨折,主要是骨折部位的疼痛.多根多处肋骨骨折,因为形成软化胸壁(连枷胸),而出现反常呼吸运动.若合并有气胸或血胸,表现为气短及休克.,3.临床表现: 有外伤史,胸痛,活动深呼吸咳嗽时加重.并有不同程度的呼吸困难.体检时,受伤部位会有肿胀,按之有压痛,可有骨摩擦感及骨摩擦音. 即可判断肋骨骨折存在.这可与单纯软组织损伤鉴别. 多根多处肋骨骨折时, 软化胸壁(连枷胸) 及有反常呼吸运动.伴有皮下气肿气胸血胸并发症时,有相应的体征.,.辅助检查主要通过x-ray透视照片CT扫描明确诊断,并判断有无血气胸存在.但肋软骨骨折x-ray不能显示.,4.治疗
5、:A)闭合性单处肋骨骨折,骨折移位较少,多自行愈合.治疗重点是止痛固定防止并发症. 胶布固定法:用一寸宽胶布,超越伤侧前后正中线,自下而上,叠瓦状(重叠1/3),呼气末屏气粘贴.,B) 多根多处肋骨骨折,采用加压包扎.消除反常呼吸运动,协助咯痰,清除呼吸道分泌物,保证呼吸道通畅,必要时行气管镜吸痰或气管切开,确保吸氧/吸痰/及辅助呼吸.,软化胸壁(连枷胸)的局部处理:加压包扎 b.牵引固定 c.内固定.C)开放性肋骨骨折的处理, 着重清创/固定/预防感染.,气胸概念：胸膜腔内积气，称为气胸。 其发生率仅次于肋骨骨折，,气体的来源： 肺组织/支气管破裂，胸壁开放伤口，气体进入胸膜腔，肺组织萎陷。
6、分类： 闭合性. 开放性. 张力性,-.闭合性气胸 多为肋骨骨折的并发症,小的裂口待肺组织萎陷不再漏气.对胸膜腔负压影响小.小量气胸, 肺组织萎陷不足1/3,影响呼吸和循环功能小,多无明显症状., 表现出胸闷,胸痛,气短.查体呈气胸体征.x-ray显示肺组织萎陷和胸膜腔内积气,部分有积液.,治疗 : 小量气胸可观察治疗,约在1-2周内吸收.大量气胸,行胸膜腔穿刺抽气,或放置胸腔闭式引流管排气,促使肺组织膨胀,并防治感染.,=.开放性气胸 多为枪弹伤/刀刺伤至胸壁伤口,使胸膜腔与外界相通,空气随呼吸出入胸膜腔,压迫肺组织萎陷.,病理生理: 1)两侧胸膜腔压力不等,纵隔向健侧移位,影响其扩张. 2
7、)纵隔摆动.并影响血液回流,引起循环功能失调. 3).摆动气,气管内的气体反复交换,造成缺氧/二氧化碳储留,临床表现: 气短.呼吸困难,紫绀,休克. 伤口开放的,随呼吸听到空气出入胸膜腔的呼呼声. 查体呈气胸体征. x-ray检查示肺组织萎陷和胸膜腔内积气,纵隔移位.,治疗:1)封堵开放伤口,转为闭合性.消除纵隔 摆动. 2)抽气/排气减压 ,促使肺膨胀.3)抗感染,抗休克4)疑内脏损伤或进行性出血需开胸探察.,.张力性气胸(高压性气胸) 常见于肺大泡破裂或大的肺裂伤及支气管破裂.裂口形成单向活瓣,随呼吸只漏气,反复渐进,压力升高,伤侧肺萎陷,纵隔移位,而影响健侧,使呼吸循环功能严重紊乱.气体
8、溢出至皮下形成皮下气肿.,临床表现: 病情发展迅速,较前二者危重,极度呼吸困难,端坐呼吸,紫绀,烦躁不安,以至昏迷. 体检呈明显气胸体征,伴皮下气肿. x-ray有同样表现.,诊断: 根据临床表现,及胸膜腔穿刺有高压气溢出,且抽气后又加重,有助于诊断.处理: 立即排气减压. 放置引流管排气,必要时剖胸修补或行肺段/肺叶切除. 应用抗生素,预防感染.,血胸 胸部损伤引起胸膜腔内积血,称为血胸.伴有气胸称为血气胸.,失血原因: 1)肺组织损伤出血,因压力低,可自行停止. 2)肋间血管或胸廓内血管出血.量大需手术 3)心脏大血管破裂,量大而急,多在短期内死亡. 积血压迫肺组织,不仅有失血征象,并影响
9、呼吸循环功能.血液中营养丰富,易并发感染,形成脓胸.,临床表现: 根据出血量/出血速度/患者体质而不同. 小量出血(500毫升以下),无明显症状.x-ray示肋膈窦消失.中等量以上出血,有失血性休克表现.查体/x-ray示胸腔积液体征.诊断性穿刺抽出不凝血,可助诊.,进行性出血的判断:1)脉搏渐进增快,血压持续下降.2)输血补液,血压难以维持正常水平.3) 血红蛋白/红细胞记数/红细胞压积反复测定, 持续下降.4)反复x-ray检查,积液阴影增大.5)闭式引流量持续3小时每小时超过200毫升. /24小时超过1000毫升. 血胸并发感染,出现感染中毒症状,积血的红/白细胞比100:1提示感染(
10、正常为500:1).,治疗: 1) 非进行性血胸,小量出血可自行吸收.量多者,穿刺抽血,并预防感染. 2) 进行性血胸,给予输血补液抗休克,积极准备剖胸探察止血. 3) 凝固性血胸,尽早剖胸清除积血和,以防感染或机化. 机化血块尽早剖胸清除和纤维组织剥除. 4) 并感染,按脓胸处理.,胸腔闭式引流术的适应症： 1 气胸/血胸/脓胸需要持续排气/血/脓； 2 切开胸膜腔者,胸腔闭式引流术的方法： 气体多向上积聚，液体处于低位，根据体征和x-ray检查，明确诊断，选定插管肋间隙；排气常选定锁中线第二肋间，排液一般在腋中线和腋后线的第6-8肋间。,1.消毒 2.局麻 3.切开分离4.置管 5.缝合固
11、定6.连接水封瓶,观察引流气液的量/颜色等情况，一般每24小时更换瓶内液。随具体情况而定。拔管指征： 1 呼吸音良好 2 水柱停止波动 3 无气液排出 4 X-ray示肺膨胀良好,*拔管时，嘱病人深吸气后屏气，迅速拔管，同时用油纱紧盖伤口，或收紧缝线，并用胶布固定。,胸部感染,胸壁结核 指胸部软组织/肋骨/肋软骨及胸骨发生的结核病变,多继发于肺或胸膜结核.以青少年和年老体弱者多见。 近年来，发病率有上升趋势。,病因/病理： 结核菌侵入途径： 1淋巴途径，侵及肋间或胸骨旁淋巴结 2肺或胸膜结核直接侵入胸壁组织， 3 血液途径，引起结核性骨髓炎 各种途径感染后，发生干酪样坏死/化脓/形成脓肿/破溃
12、/窦道溃疡/骨质破坏,临床表现/诊断： 结核中毒症状。寒性脓肿。经久不愈的窦道或溃疡。可见脓液，内含干酪样坏死物质。部分患者继发混合感染。 根据有结核病史，慢性肿快，干酪样坏死物质，可明确诊断。,治疗： 抗痨治疗 穿刺抽液 病灶清除，一定要彻底，以免复发。 持续抗痨治疗一年左右。,脓 胸 胸膜腔感染，产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内，称为脓胸。 分为急性和慢性脓胸。 依据范围分为全和包裹性脓胸.,病因/病理：脓胸主要是胸膜腔继发性感染。感染途径：1直接扩散2淋巴道扩散 3血行性拨散致病菌：金葡萄球菌为主，其他菌较少见。病理分期：1渗出期即急性期，组织炎性变，胸膜充血，水肿。渗出稀薄，澄清的浆液，细
13、胞成分少。2纤维素化脓期，是过度阶段，渗液中大量中性粒细胞，纤维素沉积有粘连/局限倾向。3 机化期。有纤维板形成。压迫肺组织。,.急性脓胸临床表现/诊断：胸痛.心悸.呼吸困难.咳嗽 及乏力.体检有胸腔积液体征.辅查:白细胞增高, 中性粒细胞80/100以上,核左移,可见中毒颗粒.x-ray 示胸腔积液.或液气胸/包裹性积液.行诊断性穿刺并行细菌培养及药敏实验.治疗原则: 1 控制感染 2 充分排净脓液,促使肺膨胀 a 穿刺抽液冲洗 b 放置胸管引流c 开胸廓清术,=.慢性脓胸 急性脓胸4-6周后脓腔未见消失,脓液稠厚并有大量沉积物,示已进入慢性期. 病因: 1急性阶段治疗不当 2感染原未清除
14、3 特异性感染 临床表现/诊断：有急性病史,呈消耗体质.发热,消瘦,贫血和低蛋白血症,气短,咳嗽.体检胸壁下,胸廓活动弱,叩诊呈实音,呼吸音减弱或消失.x-ray示胸膜肥厚,肋间隙变窄,纵隔向患侧移位.,治疗原则:消除病因.闭合脓腔. 1、 调整引流管 2、 胸膜纤维板剥除术 3 、胸膜内胸廓改良术,根据病情 定是否保留病肺.,支气管扩张的外科治疗 支气管扩张是一种慢性化脓性疾病.长期反复呼吸道感染和支气管阻塞,引起支气管壁感染, 管壁肌肉和弹力组织破坏，代以纤维结缔组织，致使支气管壁僵化管腔扩大。属病理性改变而不可修复。故切除病肺组织是治疗中度以上支气管扩张的有效方法。,临床表现：反复肺部感
15、染，发热，咳嗽，脓 痰，咯血，可并发大咯血。诊断依据主要是支气管造影。分类：柱状/囊状/混合型,手术适应症：一般情况/体质良，重要脏器功能良。 1 单叶病变单叶切除 2 跨叶病变，双叶或叶加段切除 3 单侧全肺切除 4 双肺有病变，同期或分期肺叶切除 5 大咯血病人，药物治疗无效，若明确部位，行 急诊肺叶切除术。,禁忌症：身体条件差，重要脏器功能不全。合并急性感染未有效控制。术前准备：控制感染。碘油造影。心肺功能评价及培养/锻炼。改善全身状况。,肺结核的外科治疗 包括切除治疗和萎陷治疗,切除治疗适应症；1空洞型肺结核，壁厚大于3毫米/反复感染/内科治疗无效。2合并支气管狭窄及支气管扩张。3 结
16、核球直径大于2厘米。4 毁损肺5反复大咯血6合并结核性脓胸7与肺癌并存，或形成瘢痕癌,禁忌症：结核活动期。合并其他脏器结核。 身体条件差。并发症：1脓胸 2支气管胸膜瘘 3结核播散预防：1术前有效抗痨治疗3-6个月，加强支持治疗。2正确掌握手术适应症和手术时机。3严格无菌操作和提高手术技术水平。4保证引流通畅，余肺膨胀良。5术后加强抗感染和抗痨治疗。萎陷治疗：一次或分次行胸廓改形术,肺包虫病好发于畜牧区的寄生虫病。多发于肝脏。临床表现：可有咳嗽，胸痛等非典型症状。囊肿破裂咯出粉皮样物质。可有过敏反应。合并感染出现中毒症状。,诊断：了解病史。X-ray检查是重要方法。常见嗜酸性粒细胞增多。Cas
17、oni-test 。*怀疑肺包虫时，禁忌胸部穿刺。治疗：手术是唯一方法1 内囊摘除术 2肺叶或肺段切除,肺 癌 发生于各级支气管黏膜和腺体的上皮癌 。 近年，其发生率呈明显上升趋势。 城市大于乡村/老人大于青年/男性大于女性，4-8 ：1。大多在40岁以上。,病因：不完全明确。1、资料表明，长期吸烟是重要因素。其与鳞癌/小细胞癌有明显关联。2、工作环境与有害物接触（石棉/硌/镍/铜/砷） 大气污染。3、免疫状态，遗传因素，肺部慢性感染等因素,病理： 癌瘤的生长速度和转移扩散与癌肿的组织学类型/分化程度等生物学特性有关。 分布情况： 右肺多于左肺，上叶多于下叶。在大体上，以肺段支气管为界，分为中
18、央型和周围型。,组织细胞分类：1 鳞癌：最为常见，约占50%，男性占多数。常为中央型，生长速 度较为缓慢，体积较大，中央易坏死形成空洞，对放疗和化疗较敏感。多经淋巴道转移。2 小细胞癌：发病率较鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。常为中央型，恶性程度高，生长快，较早广泛转移。对放疗化疗敏感，但预后差。,3 腺癌：女性多见，常为周围型，往往在体检中发现，早期可发生血行转移。 细支气管肺泡癌是腺癌的一种。多位于肺野周围部分。分为结节型和弥漫型。4 大细胞癌：少见，预后很差。5 混合型肺癌：同时存在不同类型的癌肿组织。 转移途径：直接扩散/淋巴转移/血行转移，常见于肝，骨骼，脑，肾上腺等。,临床表现：
19、1 刺激性咳嗽。2 痰中带血。3 继发感染或阻塞性肺炎，发热，胸痛，哮鸣，气短，脓痰量多。压迫临近器官/组织或转移，可以产生的征象：1 膈神经受侵，引起膈肌麻痹。2 喉返神经受侵，引起声带麻痹，声音嘶哑。3 压迫上腔静脉，出现上腔静脉综合征4 侵犯胸膜，引起胸膜腔积液，多为血性,5 癌肿侵入纵膈，压迫食管。6上叶顶部肺癌，侵入和压迫胸廓上口的器官 或组织。7颈交感神经，出现honors综合征。8 肺癌的肺外表现，由于癌细胞产生内分泌物 质，出现非转移性的全身症状；如骨关节病综 合征，cushing综合征，重症肌无力，男性乳腺增大，此些症状在肺癌切除后可能消失。,诊断：早期发现，早期诊断，早期治
20、疗。 宣传戒烟，防癌教育。 对40岁以上的多年抽烟的男性， 出现早期症状要密切关注。,诊断方法：x-ray检查是重要手段1 中心型见肺门影增宽，阻塞性肺炎，阻塞性肺不张2 边缘型见肺野出现块状影，其轮廓不规则，可见分叶，边缘毛糙，可见毛刺影。中心坏死，可见厚壁偏心性空洞。3 弥漫型细支气管肺泡癌，呈浸润病变，轮廓模糊，类似肺炎。4 CT可示薄层断面成像，避免病变与正常组织重叠，可发现早期病变，并为手术提供帮助。,痰细胞学检查:准确率在80%以上，应连续数日重复检查。支气管镜检查：对中央型诊断的阳性率高，可在镜下直视癌瘤， 取活检/刷涂片。纵隔镜检查:放射核素扫描:穿刺活检:转移病灶活检:胸水检
21、查:剖胸探察:,鉴别诊断：1 肺结核. 结核球/周围型肺癌.粟粒性肺结核/ 弥漫型细支气管肺泡癌. 肺门淋巴结核/中央型肺癌. *应注意癌与结核并存的可能.,2肺部炎症: 支气管肺炎/阻塞性肺炎 肺脓肿/癌性空洞 3肺部良性肿瘤: 支气管腺瘤 4 纵隔淋巴瘤,治疗：现在提倡以手术为主的综合治疗。手术疗法 目的是彻底切除病灶和局部转移 淋巴结，尽可能保留健康肺组织。放疗: 化疗:中药:免疫治疗:,食管疾病 食管癌,病因： 不完全明确.与饮食习惯有关.亚硝胺。 维生素/某些元素缺乏。病理： 胸段食管分为上，中，下三段。中段癌发多见。近乎鳞癌。,病理分型 1髓质型2缩窄型3麇伞型4溃疡 型 5腔内型
22、转移扩散；直接扩散/淋巴转移（锁骨上/颈部；气管分叉处及胃左动脉旁）,临床表现；梗噎感，胸骨后疼痛/烧灼感，异物感。 典型症状是进行性吞咽困难。诊断：主要询问病史。 上消化道钡餐造影显示 1黏膜皱襞增粗断裂 2管壁僵硬 3 充盈缺损 4 龛影,带网气囊食管脱落细胞检查 食管镜检查 CT断层扫描鉴别诊断： 食管炎/食管憩室/食管静脉曲张 贲门痉挛/良性狭窄/良性肿瘤,治疗：以手术为主的综合治疗。 行食管癌切除，胃或结肠代食管胸内/颈部吻合。管胃转流吻合术。 1 放射治疗：与手术结合，术后3-4周,2 单纯放疗,3 药物治疗,纵隔肿瘤,各部位好发肿瘤（前）上纵隔：胸骨后甲状腺肿/胸腺瘤/淋 巴瘤 前纵隔：畸胎瘤和皮样囊肿 中纵隔：心包囊肿 后纵隔：支气管囊肿/神经纤维瘤 诊断：胸部xray检查是重要手段。超声扫描可协助。 治疗：一经诊断早期手术。,辅助检查:X-线:透视胸片胸部CT扫描增强扫描治疗:早期发现早期手术治疗 根据病理情况再决定放化疗,
