1、降钙素原（PCT）与感染,罗 军,诊断上的困难,SIRS 的表征非常不特异， 而且很多非脓毒症的病人也会出现该表征脓毒症: 缺乏特异的临床症状微生物学上对感染的检测通常是阴性， 或需要较长时间才获得结果微生物培养时，不一定能反映全身炎症的主体反应或器官机能障碍的出现,过度使用抗生素 使用抗生素疗程过长,病人: 抗生素耐药, 医院内感染. 医院: 病人留院，抗生素成本,如何克服这些困难?,有效指标协助临床判断 增加临床细菌感染诊断的准确性 更早作出适当的治疗决定,目录,一、降钙素原的一般概况,降钙素原概况,PCT的发现,1993年，法国学者（ Assicot M ）第一个发现PCT在严重细菌感染
2、时显著升高，而在不是细菌感染时不升高或轻微升高，从而可以在临床上鉴别细菌感染和非细菌感染,PCT结构,降钙素原(PCT)是无激素活性的降钙素前体 (116 AA;13 KD)，是11号染色体上(11p15，4)降钙素基因（CALC-1）的表达产物,PCT来源,对照组：在不存在感染的情况下，甲状腺外CALCI表达被抑制，而主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞有一定程度的表达脓毒症组：在细菌感染时可诱导全身各种组织多种类型细胞CALCI表达和PCT连续性释放,PCT代谢,2-3h开始升高，6-12h快速升高，24h达到峰值，2-3d正常半衰期：25-30h，且不受肾功影响血浆和血清中均易检测，且在
3、体内外都很稳定,PCT检测,德国BRAHMS公司开发的双抗体夹心免疫发光法最常用样本量：20ul血浆或血清孵育：半定量30min，定量2h灵敏度：0.1ng/ml,二、降钙素原的临床意义,不同人群血浆PCT的医学决定水平,Gramm HJ,Dollinger P,Beier w.procalcitonin:a new marker of inflammation Wirtsantwort Longitudinalstudien in patient with sepsis and peritonitisJ.Chir Gastroeterol,1995,11:5154,细菌感染后PCT快速升高,
4、PCT浓度同疾病严重程度紧密相关,50,40,30,20,10,0,No Sepsis,Sepsis,PCT (ng/ml),n = 19,n = 8,n = 22,n = 96,Severe Sepsis,SepticShock,Zeni et al.Clin Intens Care (1994), suppl.,PCT的临床价值鉴别诊断,PCT的临床价值临床监测,大手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测自身免疫性疾病和肿瘤患者细菌感染并发症监测其他：寄生虫感染、ICU等,PCT的临床价值提示预后,脓毒症：PCT浓度升高提示预后不良MODS：PCT浓度持续升高暗示预后不良感染：抗感染治疗有效，
5、PCT几天内恢复正常,PCT与传统炎性指标的比较,WBC计数 :不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性ESR：可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标，但无特异性，影响因素多CRP：是一种急性时相蛋白，多种感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎症发生12h后才能检出。因此，CRP对细菌感染诊断准确性较差。IL6：一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后,但其他非感染因素也会引起IL6的非特异性升高,PCT与其它炎症反应因子,CRP：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物PCT：公认的细菌感染的生物标志物,细菌感
6、染引起的PCT产生的高特异性,Beat Mller et al., J Clin Endocrinol Metabol, 2000, 86: 396-404,PCT诊断的特异性与敏感性,Meta- analysis：10篇文献，905个病人PCT: 88%敏感性 81%特异性CRP: 75%敏感性 67%特异性 Silmon K. et al.,Clin. Infect. s.2004,39:206-17,PCT水平增加但没有系统细菌感染的几种情况：,大创伤、大手术、烧伤、OKT3-抗体治疗的前几天小细胞肺癌和甲状腺c细胞癌持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异常的病人出生48小时内的婴儿
7、长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml,三、降钙素原指导抗生素使用的研究进展,细菌耐药是当今抗菌治疗的一个重要问题，细菌耐药之所以日趋严重，与人们滥用抗生素不无关系，PCT提供了一个非常可靠的指导抗生素应用的指标。,Mirjam Christ-Crain等将PCT值分成如下数值，并且依据此标准指导临床抗生素的治疗,Christ-Crain et al., Lancet 2004,Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infect
8、ions:cluster-randomised,single-blinded intervention trial,随机单盲干预试验研究对象：2002年12月-2003年4月瑞士巴塞尔大学附属医院中的243例怀疑下呼吸道感染患者对照组：119例；PCT组：124例旨在基于一种以降钙素原PCT为新的临床治疗策略，用来减少临床怀疑下呼吸道感染（LRTI）病人抗生素的使用，以及临床效果的观察。Christ-Crain et al., Lancet 2004,结果：与常规抗生素治疗组相比，PCT指导组使用抗生素患者的比例减少了47%，平均每个患者的抗生素花费减少了52%；而两组临床预后指标及长期预后指
9、标相比无统计学差异。结论：通过测定PCT 水平以及在整个抗生素治疗过程中的动态变化，可以有效的确定其抗生素治疗的启用和持续时间，有效的控制抗生素的使用,但却可以达到同样的治疗效果。,降钙素原指导ICU重症感染抗生素应用的Meta分析,Meta分析国内外公开发表的临床随机对照试验927例ICU治疗的严重细菌感染的成年患者干预措施: 应用血清PCT 浓度指导抗生素治疗方案对比传统抗生素治疗方案。测量指标: 主要指标：抗生素使用率、抗生素使用疗程; 次要指标: 病死率、ICU 治疗天数、住院天数。 邓佳，陈红，唐永江等. 降钙素原指导ICU 重症感染抗生素应用的Meta 分析J.中国呼吸与危重监护杂
10、志，2011,10（2）：176-180,结果显示：与对照组相比，PCT 组缩短抗生素使用周期(MD=-2.01，95%CI(-2.37，-1. 64)，P0.00001)，而死亡率OR=1.11， 95%CI( 0. 83，1. 49) ，P = 0. 57及ICU 治疗天数MD = 0. 49， 95%CI( -1. 44，2. 42) ，P = 0. 62无显著差异。结论：PCT 指导ICU 严重感染的抗生素治疗能有效减少抗生素的应用，并且是安全的。,Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on an
11、tibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial.,多中心随机对照试验研究对象：06年10月-08年3月瑞士6家医院共1381名下呼吸道感染患者PCT组671人，对照组：688人目的：评价PCT能否降低抗生素的暴露率，而不增加严重副作用的风险 JAMA， 2009， 302( 10) :1059-1066,研究结果,主要终点：两组无明显差异。PCT组在安全性及有效性方面并不亚于对照组。,次要终点：PCT组比对照组减少了抗生素的使用,基于降钙素原减少ICU患者的抗
12、生素使用（PRORATA试验）：一项多中心、随机对照试验, Published online January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1,背景：在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。,5所大学附属医院的7个（5个内科，2个外科）重症监护室1所综合医院的内外科重症监护室共计630名疑似细菌感染的患者,PCT best performing biomarker for bacterial infection对于细菌感染，目前PCT是最好的生物学指标,细菌感染后快速升高,细菌感染时高的灵敏度和特异性,感染的严重程度,快速反映抗生素的治疗效果,小结,早期诊断,改善细菌感染的诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,治疗决策的支持,Thank you!,
