医用试剂申购表（新增）申请科室： 申请日期： 年 月 日试剂名称包装规格 审批物价 有 无试剂类别 产品注册证 有 无可行性论证含项目临床用途、技术要求、配置要求、效益分析等方面：生产企业名称推荐品牌 1代理商及联系方式生产企业名称推荐品牌 2代理商及联系方式生产企业名称推荐品牌 3 代理商及联系方式科室试剂员 科室主任采购部部长 医务部部长专家组论证结论 组长（签字）年 月 日询价组结果组长（签字）年 月 日
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