1、新生儿窒息复苏内蒙古自治区人民医院新生儿科张春丽,新生儿窒息 是围生儿死亡和致残的重要原因 发生率 国外 5%6%, 国内4 .7%8 .9%,一、新生儿窒息的定义,围生期窒息产前窒息产程中窒息,二、窒息的病理机理,各种原因使母儿血流之间的气体交换发生障碍,导致胎儿急性严重缺氧、高碳酸血症 ，严重的代谢性或混合性酸中毒和中枢神经系统、呼吸循环系统受抑。,三、窒息的表现 宫内表现,胎动减少、胎心率异常羊水胎粪污染等征象如时间过长,可致多器官损伤,甚至胎死宫内。,窒息的娩出后表现1,呼吸微弱、不规则或无呼吸,心动过缓或心脏停搏,发绀或苍白,肌张力松弛,对刺激的反应和反射减弱或消失,窒息的娩出后表现
2、2,脐动脉血气显示严重的低氧血症、高碳酸血症、严重的代谢性或混合性酸中毒,严重者在复苏后数小时至数日内可出现多种器官的并发症,母体因素,高龄初产(35岁)心、肺、肾疾患 妊高征、子痫、先兆子痫 高血压 子宫痉挛和出血 糖尿病 贫血(24,第二产程2)急产、宫缩异常脐带问题(脱垂、绕颈、扭结、受压、过短)母亲低血压、硬膜外麻醉,胎儿因素,早产 过期产双胎或多胎产 酸中毒(胎儿血气检测)胎心频率或节律异常胎动减少羊水胎粪污染、羊水量异常(过多、过少)宫内生长迟缓、胎儿过大、胎儿水肿、胎儿严重贫血、胎儿失血,评分,评分的五项观察项目 1、呼吸2、心率3、肌张力4、反应5、肤色,评分的时间、窒息的分度
3、,出生后1分钟和5分钟进行评定 03分为重度抑制47分为轻至中度抑制810分为正常,不同时间评分的意义,1分钟评分判断新生儿有无抑制及其轻重 5分钟评分有助评价婴儿恢复的情况和复苏的效果 如5分钟仍未恢复正常,应每隔5分钟再评1次,5分钟以后的评分对判断是否需要继续复苏和估计预后均有帮助。, 为指导新生儿复苏，美国新生儿学会和美国心脏协 会制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基 础上每5年重新修订1次。 2011年5月23日在北京召开了新生儿复苏项目专家 会，参考国际的新指南和共识，结合中国国情，修 订了我国的新生儿复苏指南。,2011版新生儿窒息复苏指南,一、复苏前准备,1.人员准备：
4、1名新生儿 1名新生儿科医师+1名助产士（师）2东西准备：新生儿复苏设备、物品和药品齐全，单独存放，功能良好。,新生儿复苏可分为4个步骤（ABCD原则）：A：初步复苏B：正压通气和氧饱和度监测C：胸外按压正压通气和气管插管D：药物和（或）扩容,二.复苏的基本程序,二.复苏的基本程序,评估 措施 决策, 评估决策措施的程序在整个复苏中不断重复 通过评估来确定每一步骤是否有效。 3个体征：呼吸、心率、氧饱和度(肤色) 其中对心率的评估最重要,二.复苏的基本程序,三、复苏的步骤,快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：(1)足月吗? (2)羊水清吗? (3)有哭声或呼吸吗? (4)肌张力好
5、吗?如以上4项中有1项为“否，则进行以下初步复苏,复苏的步骤,1保暖： 辐射保暖台,(A)初步复苏,体重1500g的极低体重儿，采取以下措施防止体温过低 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上,仰卧体位、头略后仰， 使咽后壁、喉和气管成一直线，使呼吸道保持最佳开放状态方法：肩部垫高2-3cm,2摆正体位：置新生儿头轻度仰伸位,3清理气道：在肩娩出前用手将新生儿口咽、鼻中的分泌物挤出。吸痰管吸引(必要时) 吸球 吸引时间(10 s) 先口咽后鼻腔清 吸引负压不超过100mmHg 理分泌物。,羊水粪染时的处理,羊水粪染时，无论胎粪是稠或稀，只要新生儿无活力，立即予吸引管
6、进行气管内吸引 。有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率100次/min。以上3项中1项不好者为无活力,4擦干：快速擦干全身，拿掉湿毛巾,注：清理呼吸道在前，擦干在后,用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸,5.刺激,复苏的步骤,再次评估 （1）心率100次min？ （2）呼吸暂停或喘息样呼吸？,T组合复苏器,自动充气式气囊,新生儿复苏气囊为自动充气式气囊，使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表或T-组合复苏器。,复苏的步骤,（B）气囊面罩正压通气（氧饱和度监测）,气囊和面罩: 安放面罩,面罩必须覆盖下颌尖口鼻,复苏的步骤,(1)通气压力：20-25cmH2O，早
7、产儿或极低 出生体重儿压力15-20cmH2O。 (2)频率：40-60次/min,有效：心率迅速增快、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度无效：检查面罩和面部之间的密闭性 气囊是否漏气 是否有气道阻塞(重新摆正体 位，清除分泌物),复苏的步骤,有关用氧的推荐：足月儿：空气早产儿：开始给30%-40%的氧，用空-氧混合仪调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。,如暂时无空-氧混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为40%）进行正压通气。,如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑氧浓度提高到100%,复苏的步骤,无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。出
8、生后导管前氧饱和度标准,1min 60%-65%2min 65%-70%3min 70%-75%4min 75%-80%5min 80%-85%6min 85%-95%,复苏的步骤,三次评估 经30s充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率 l00次/min，可逐步减少并停止正压通气 如自主呼吸不充分，或心率100次/min，须继 续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检 查及矫正通气操作。 如心率60次min，开始胸外按压并准备气管插 管,（一）按压位置,按压胸骨下三分之一段两乳头连线中点的下方避开剑突,(C)胸外按压,复苏的步骤,拇指按压胸骨其余手指支撑背部,小婴儿 大婴儿,一只手的中指和食指
9、或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部, 2000 AAP/AHA,（二）按压手法,2.双指法,按压的深度应为前后胸直径1/3左右, 2000 AAP/AHA,（三）按压深度,胸外按压和正压通气需默契配合胸外按压和正压通气的比例应为3：1，即90次min按压和30次min呼吸，达到每分钟约120个动作。下压的时间略短于松开的时间放松时拇指或其他手指应不离开胸壁,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,（四）按压频率,(C)喉镜下经口气管插管,喉镜（早产儿用0号，足月儿用1号）,导管插入深度=体重（Kg)+5cm,复苏的步骤,1.插管准备,重新摆好体位 提供
10、常压氧,插入喉镜的准备,2.持喉镜方法,(1)左手持喉镜，将喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿骸部提供稳定性。,3.插入喉镜,顺舌面右侧滑入镜片 将舌推向口腔的左侧将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置，上抬镜片暴露顺序：悬雍垂会厌声门。插入气管导管。,放置喉镜的解剖标志,注：整个操作要求在20s内完成,4.声门暴露困难处理,可能需要吸引分泌物操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨。如声带关闭，助手用两指法进行胸外按压1次,5.确定导管位置正确的方法(1) 胸廓起伏对称(2) 听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音(3) 无胃部扩张(4) 呼气时导管内有雾气(5
11、) 心率、肤色和新生儿反应好转(6) 有条件可使用呼出CO2检测器，可有效确定有自主循 环的新生儿气管插管位置是否正确,CO2 检测,气管插管： X 线确认,正确 不正确,四次评估,30s重新评估心率，如心率仍60次min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素,复苏的步骤,(D)药 物,在新生儿复苏时，很少需要用药。 新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气,药 物,肾上腺素(1)剂量：静脉：0.1-0.3 mlkg的1：10000溶液； 气管内注入：0.5-1.0 mlkg的1：10000溶液 必要时3-5 min重复1次(2)用药方法：首选
12、脐静脉注入,药 物,扩容剂(1)指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时考虑扩充血容量。(2)扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液，推荐生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液。(3)方法：首次剂量为10 mlkg，经外周静脉或脐静脉(10min)缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次。,正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况,四、复苏后监护,复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：(1) 生命体征及内环境稳定监测：生命征、氧饱和度、红血球压积、血糖、血气分析及血电解质等(2)早期发现并发症：及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测,终复苏止,在10分钟连续和足够的复苏努力后，患儿仍无生命体征（无心跳和呼吸），可终止复苏,几个时间点的问题,整个复苏过程中需要注意的问题,心率小于100次/分正压通气 正压通气30秒钟后心率小于60次/分加胸外按压 正压通气+胸外按压后心率小于60次/分加用肾 上腺素,
