1、,癌痛规范治疗,肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛：癌症引起的疼痛是癌痛因治疗癌症引起的疼痛或其他疾病引起的疼痛,首次增加疼痛定义,NCCN癌痛指南的基本原则,疼痛筛查和全面准确的疼痛评估初始快速有效的止痛治疗以阿片类药物为核心的维持治疗针对癌痛病理机制的辅助止痛治疗健全的会诊、教育、随访机制和策略,疼痛的全面评估三阶梯镇痛阿片类药物滴定注意个体细节,疼痛全面评估,全面的疼痛评估,首先明确有无肿瘤急症所致疼痛疼痛程度评估（工具和内容）癌痛的分类（三方面）病史及治疗预期生存和体能状态患者的意愿及治疗目标,全面评估,疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况
2、（药物、疗效、副作用）重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）社会心理因素既往史,入院24小时内入院3天内或稳定后不少于2次/月,1.肿瘤急症相关,2.量化评估,最近24小时最严重及最轻的疼痛程度通常情况目前情况,入院8小时内,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,数字分级法（NRS）,面部表情疼痛评分量表,适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,主诉疼痛程度分级法（VRS）,3.疼痛性质-躯体痛,皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压迫性痛。 部位确切，疼痛剧烈,3.疼痛性质-内脏痛,咬蚀样痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛：周
3、围脏器肿瘤浸润或空腔脏器扩张引起内脏伤害性疼痛 部位不确切，性质难描述：部分患者（老人、儿童等特殊群体）对疼痛与不适区分困难 受情感及植物神经功能障碍的影响 加重因素：内脏炎症加重患处及邻近组织的疼痛反应,3.疼痛性质-神经痛,神经损伤引起的神经病理性疼痛表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛,4.量化阿片类药物非耐受和阿片类药物耐受,未使用过阿片类药物 (Opioid Nave): 包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长
4、时间视为耐受；阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）： 包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。,三阶梯镇痛,WHO癌症三阶梯镇痛,按阶梯给药口服给药按时给药剂量个体化注意具体细节,药物止痛治疗原则(WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南),临床常用的镇痛药物,非甾体抗炎药(NSAID)- 非选择性COX抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康、对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮- 选择性COX-2抑制剂：美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布。中枢镇痛药：
5、曲马多阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托啡、 美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡其他辅助用药- 皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松- 抗惊厥药物：加巴喷丁、普瑞巴林- 三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等,阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型+ NSAIDs+ 辅助用药,针对不同患者的“三阶梯”止痛治疗新设想,Fine PG. Anesth Analg 2005;100:183-8.,轻到中度疼痛,中到重度疼痛或疼痛没有得到控制,非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿
6、片类药物,NSAIDs镇痛剂量的天花板效应,对乙酰氨基酚复方制剂,Lancet Oncol. 2012;13:e58-68.,*最初定义为弱阿片类药物,WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者,目前的欧洲共识,NCCN指南：合理选择阿片类药物,为什么不推荐长期使用即释吗啡？,NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量,配角抢戏变主角,贴剂(芬太尼)不宜首选,影
7、响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响,NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放,不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效不易调整剂量,芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间,芬太尼贴剂只能用于阿片类药物耐受的情况，对不能口服者应作为首选口服吗啡日剂量60mg/日，或口服羟考酮：30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间FDA is looking into reports of death and other serious side effects
8、 from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl.,1. 芬太尼透皮贴剂
9、英文说明书 2. Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM,芬太尼贴剂的定位,剂量个体化,剂量个体化 是实现癌痛治疗目标的重要保障,癌痛治疗的目标：有效镇痛限制药物的不良反应提高患者的生活质量,剂量个体化,滴定？,评估、滴定、再评估,对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）,注：BT： Break throgu Pain 爆发痛 EAPC：欧洲姑息医学研究会ESMO：欧洲肿瘤内科学会
10、 SIGN：苏格兰校际指南网,If more than four breakthrough doses per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.,2011 ESMO指南提出：,如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。,EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南,阿片类药物滴定原则 吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定；用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。,EAPC-
11、Lancet Oncol 2012, 13: e58,滴定流程I,滴定流程II,药物转换示例,如：目前应用美施康定60mg q12h。因爆发痛应用吗啡10mg ih，3次。伴恶心、呕吐不能耐受。,注意个体细节,病例1 887437 马* 主诉：回盲部结直肠术后11月， 10周期化疗19天；既往哮喘病史30余年病例2 1033335 高* 主诉：乙状结肠癌根治术后5 月，9周期化疗第4月余；既往甲状腺功能减退 10余年，口服优甲乐治疗,选用何种镇痛药物？能否使用阿片类药物？选择何种阿片类药物？如何使用？,说明书信息（美施康定）,阿片类药物与哮喘,抑制呼吸中枢增加支气管平滑肌张力释放组胺,诱发或加
12、重哮喘,阿片类药物通常禁用于哮喘患者。然而在已控制哮喘中的使用是安全的，但要避免在急性加重期使用。 马丁代尔药物大典,阿片类药物与哮喘,阿片类药物与哮喘,阿片类药物与甲减,部分内源性阿片肽的神经终端与促甲状腺激素释放激素 （TRH）神经元以突触形式相连，当阿片与阿片受体结合后可以使 TRH与其受体的结合降低。因此，外源性阿片可以通过下丘脑阿片受体抑制TRH释放，继发TSH下降。激活阿片受体，增加了内源性脑啡肽作用，乙酰胆碱释放减少，多巴胺作用增强，组胺释放增多，促使下丘脑TRH减少，导致垂体TSH减少，T3、T4下降。,阿片类药物与甲减,阿片依赖者的垂体-甲状腺轴（PTA）改变,阿片类药物与甲减,54,*,
