1、,胆石症 楚方圆,胆石症,概述胆石症是常见病, 多发病,占自然人群10%(发病率)1981年以前,胆管结石胆囊结石.1983-85年 胆囊结石胆管结石 胆石症是包括发生在胆囊和胆管内的结石，随着生活水平的提高，饮食习惯的改变和卫生条件的改善，胆石症已由胆管内的胆色素结石为主转变为胆囊的胆固醇结石为主。,胆管结石,概述： 原发性胆管结石（胆管内形成结石）-胆色素结石、混合结石继发性胆管结石（由胆囊排入）-胆固醇结石 部位：肝外胆管-多位于胆总管下端肝内胆管-广泛分布肝两叶胆管，局限某叶胆管，以左外叶、右后叶为多见,胆囊的功能,胆囊的生理功能：1.浓缩和储存胆汁2.排出胆汁3.分泌功能：每日分泌粘
2、液性物质保护粘膜,胆石对机体的影响,胆囊积液（白胆汁），胆囊萎缩胆囊结石 急性胆囊炎胆囊化脓、坏疽 穿孔胆汁性腹膜炎继发性胆管结石胆管炎梗阻性化脓性胆管炎 胰腺炎,胆石症分类,1）胆固醇结石：以胆固醇为主，含量占80%以上 颜色：白黄、灰黄、黄色 大小：大小不一，小者如沙粒，大者达数米 形状：呈多面体、圆形或椭圆形 质地：质硬、表面多光滑或呈不平颗粒状，剖面呈 放射状纹理。X线检查多不显影,胆石症分类,2) 胆色素结石:含胆色素为主 颜色：棕黑色、棕褐色 大小：大小不一 形状：粒状、长条状、铸管形、形似泥砂黑结石：黑色胆色素多聚体，各种钙盐，粘液糖 蛋白 颜色：黑色、棕黑色 形状：圆球状 大小
3、：不一,胆石症分类,3）混合性结石：胆色素、胆固醇、 钙盐剖面呈层状，中心呈放射状，外周呈层状X线检查常可显影成分比例的不同，形状和颜色也不相同,胆囊结石,概述：胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石。多见于成人，女性常见，男女之比约1:3年龄增大性别差异减少，50岁时男女之比1：1.5老年人中男女发病率基本相等,胆石成因,1） 代谢紊乱 胆固醇 胆汁酸(盐) 胆色素 磷脂酰胆碱 胆固醇分子10:60-70分子-胆汁酸 20-30分子-磷脂酰胆碱 胆盐与磷脂酰胆碱2-3:1时胆固醇溶解度最大球泡：磷脂酰胆碱与胆固醇等同比例组成- 胆固醇磷脂泡球泡 微粒10-20倍-70-80%胆固醇
4、胆盐浓度增加球泡减少40mmol/L胆盐球泡消失2）促成核因子：分泌大量粘液糖蛋白，促使成核3）胆囊收缩能力减低：胆汁淤滞，胆汁变稠，排出迟缓,临床表现,（1）腹痛：部位：右上腹、剑下 疼痛性质：绞痛、阵发性或持续性，伴有阵 发性加剧，向右侧肩背部放射 消化道症状：恶心、呕吐（2） 寒战高热：胆管内压升高，细菌及毒素入毛细血管，入肝窦及肝静脉，进入体循环全身感染，当病程中出现寒战高热为弛张热（39-40C）（3）黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸,发病机理,（1）胆道梗阻：常见原因，胆道蛔虫、胆道狭（2）胆道感染：大肠杆菌，可使可溶性胆红素变成非可溶性胆红素，发生沉淀，即胆道结石-葡萄糖醛酸酶（大肠
5、杆菌）水解葡萄糖醛酸胆红素（溶于水）非结合性胆红素（不溶于水）+钙胆红素钙胆管压力增高脓性胆汁（细菌和毒素）毛细胆道逆流入血脓毒症（3）胆管壁糜烂、溃破肝动脉、门静脉、胆管瘘致胆道大出血,发病机理,（4）梗阻并感染：引起肝细胞损害肝细胞坏死，胆源性肝脓肿、胆管炎反复出现胆汁性肝硬化（5）胆石嵌顿胆总管壶腹部：急性、慢性胰腺炎胆汁性胰腺炎,B超(首选)禁食8h，前1晚清淡饮食经皮肝穿刺胆管造影（PTC）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（MRI）术中术后胆管造影放射性核素显像选择性肝动脉造影纤维胆道镜检查,胆道疾病实验室检查,诊断,有典型Charcot 三联症,可
6、诊断 鉴别诊断：肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌与胰头癌病史、体检、结合影像学检查可确诊；B超：胆囊结石正确率96%以上；口服胆囊造影：胆囊内显示充盈缺损；CT、MRI、腹平片,治疗,肝外胆管结石以手术治疗为主 手术原则：尽可能取尽结石解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶保持胆汁引流通畅,治疗,胆囊切除首选效果确切 适应症：胆囊结石有症状或有并发症；无症状结石可随访观察，有下列情况应手术：口服胆囊造影不显影结石直径2-3cm合并糖尿病老年人或有心肺功能障碍者,治疗,2.胆总管切开取石加T管引流术 单纯胆管结石、胆管上下通畅无狭窄或其他病变；胆囊有结石和胆囊炎可切除胆囊 有条件，术中胆道造影、B超、纤维胆道镜
7、可减少结石残留。,治疗,3、胆肠吻合术胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，难以用手术解决；上端胆管无狭窄结石呈泥砂样不易取尽，应切除胆囊C Oddi括约肌成型术：适应症同胆肠吻合术胆总管扩张程度轻，狭窄仅位于乳头部,治疗,4、经内镜下括约肌切开取石术 胆石嵌顿于壶腹和胆总管下端良性狭窄 禁忌已行Billroth II式胃肠吻合有出血倾向，凝血功能障碍者近期有胰腺炎发生乳头区及附近有十二指肠息室胆管内结石数超过5个，结石大于1cm或狭窄段过长者,治疗,非手术治疗方法 体外震波石：并发症发生率高，效果差，现基本废弃不用 溶石：鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸 副作用：肝毒性、反应大（
8、恶心、呕吐）服药时间长、价格贵、停药后易复发,术前准备,按外科一般术前护理常规。 给予低脂饮食，无刺激性食物，如酒类。抗感染维持，维持水电解质失衡。 腹部症状、体征变化：观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续的时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎、急性重症胆管炎的发生。黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。,术后护理,按外科一般术后护理常规。 观察生命体征的变化。 有黄疽者，术后继续使用维生素K，观察鼻腔、口腔、切口及引流管有无出血，全身皮 肤瘙痒者可用乙醇棉球轻擦，局部忌抓、忌烫水、肥皂水擦洗，防止皮肤出血及感染。 注意翻身及皮肤护理，防止发生褥疮。 饮食恢复胃
9、肠道功能后给予流质，5d后给予低脂半流质，以后逐渐软食及低脂膳食。 拆线后2天即可淋浴。要提醒患者的是，术后会有轻微腹泻现象，这是很正常的，而且会引起每天1至3次大便，此种解便频率会在数周或数月后减少。,胆道T管引流注意事项,手术中应将T管妥善固定，防止受压、扭曲、脱落观察每日胆汁量、颜色、性质，有无沉淀物正常成人每日引流量800-1200ml，呈黄绿色，清亮无沉渣，有一定粘性，术后24小时内引流量为300-500ml恢复进食后每日可有600-700ml，以后逐渐恢复每日200-400ml，大于此量胆道下端有梗阻胆汁正常，应逐日减少，手术后10天，先试行夹管2-3天，无症状造影后如通畅可拔管,胆道T管引流注意事项,拔T管注意事项拔管前应常规造影造影后T管开放24小时硅胶管尽量不做T管使用长期使用激素、低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况差，应推迟拔管时间拔管切忌粗暴有残留结石，保留T管6-8周，纤维胆道镜取石,健康指导,忌进高脂、油腻食物，如感上腹部饱胀、消化不良者，服消炎利胆片、多酶片等。 勿暴饮暴食、忌烟酒等刺激性食物。 如大便不成形或腹泻者，注意调整饮食，一般术后1个月此症状会慢慢消失。 全休1个月，一般3个月后恢复正常工作。,END,
