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國立宜蘭大學員生消費合作社清寒優秀學生獎助學金申請表姓名 身分證字號學號 學制/系(科)年/班級聯絡電話 手機： 住家電話：前一學期學業、操行成績學業成績 操行成績 總平均家庭所有成員狀況稱謂 姓名 存/ 歿 健康狀況 就業、收入情形或就讀學校年級請勾選申請者符合條件項目 一、持有縣市政府核發之低收入戶證明。 二、父母任一方(或監護人) 重病在身影響家庭經濟者。 三、父母(或監護人)無工作能力者。 四、父母或監護人非自願失業且家境確實困難者。 請檢附證明文件-導師推薦信應繳文件一、申請表一份。二、前一學期在本校習得之成績單一份。三、其他有利申請之相關資料。領有公費待遇或其他獎助學金有：（請詳填）無生輔與軍訓組簽章證明各單位審核後請於 107 年 3 月 20 日前將申請表件送學務處生輔與軍訓組彙整請導師簽名 請推薦單位主管簽名 各單位審核結果附表