1、异位妊娠相关危险因素探讨摘要：异位妊娠是妇产科领域见的急腹症，也是引起孕产妇死亡的主要原因之一。近年来各国异位妊娠的发病率有明显增加趋势1，2，其相关危险因素越来越受到国内外学者关注。尽管异位妊娠的早期诊断与治疗有一定进展，但它仍是导致孕早期妇女死亡的主要原因。通常正常输卵管的运输功能，依赖输卵管平滑肌和粘膜细胞纤毛的正常活动。女性排卵后受孕激素的作用，输卵管收缩强度增加，大量纤毛的摆动，在 24h 遇到精子，就能在此受精。凡因种种原因推迟或阻止孕卵到子宫的正常运行，使孕卵被阻于子宫腔以外均可发生异位妊娠。因此认识异位妊娠危险因素并对它采取有效预防措施是减少异位妊娠发生的关键环节，本文就近年来
2、探讨较多的异位妊娠发生的危险因素作一综述。 关键词：异位妊娠；危险因素 1 盆腔炎与异位妊娠 盆腔感染性疾病是发生异位妊娠的常见原因。有研究表明，83%的异位妊娠病理检查存在输卵管的慢性炎症性改变3。慢性输卵管炎是最常见干扰受精卵正常运行的因素，为输卵管妊娠的常见和主要因素。Barazzini 等4报道，盆腔炎性疾病可使异位妊娠的危险性增加 2.7 倍。沙眼衣原体、淋球菌、解脲支原体、人巨细胞病毒与异位妊娠关系密切，致病菌沿宫颈管粘膜到宫腔，最后上行感染至输卵管。引起子宫内膜炎、输卵管炎、宫颈黏膜炎，使粘膜皱褶发生粘连使管腔变窄缺损影响受精卵在输卵管内正常运行，中途受阻而在该处着床以致引起异位
3、妊娠。结核性输卵管炎病变重，治愈后多造成不孕，偶尔妊娠，约 1/3 为输卵管妊娠。 2 腹部手术与异位妊娠 2.1 腹部外科手术 Manyu 等5对 234 例输卵管妊娠和 356 例人群对照研究表明，未穿孔的阑尾炎对异位妊娠发生仅有较小的危险，其 RR 为1.2。穿孔阑尾是异位妊娠发生的高危因素，相对危险度为 1.8，可能由于阑尾穿孔形成阑尾周围脓肿，累及输卵管致炎性渗出和（或）损害。Dschalas 等6的研究认为，阑尾切除术使异位妊娠的危险性增加 1.8 倍。其它腹部外科手术对输卵管妊多造成不孕，偶尔妊娠的发生，几乎没有影响。 2.2 盆腔手术 尤其是直接涉及输卵管手术是异位妊娠主要原因
4、，手术类型不同对异位妊娠发生的影响也不同。输卵管本身手术、吻合术、结扎术等可造成管腔部分堵塞，阻碍受精卵着床而发生异位妊娠。Dschalas 等6报道，随着盆腔手术次数的增加，异位妊娠发生的危险明显增加。输卵管保守性手术发生输卵管妊娠概率大，精子仍能通过，但运行受阻而导致异位妊娠。 2.3 剖宫产 随着剖宫产术的增加，异位妊娠的发生率也呈平行上升，但没有发现剖宫产与异位妊娠的发生有相关性7。但近年来，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠随之增加，瘢痕妊娠是剖宫产术的远期并发症，是一种特殊类型的异位妊娠，发生率 0.45%。由于绒毛与子宫肌层粘连甚至植入子宫壁，可引起子宫破裂修大出血。 2.4 异位妊娠 异位
5、妊娠与异位妊娠再次发生也密切相关，一次异位妊娠后再次发生异位妊娠的几率较高8，9，据报道，有异位妊娠史再次妊娠时异位妊娠发生率 10.27%，比一般人群危险性增加 510 倍。首次异位妊娠有 1/3 再发生异位妊娠，两次异位妊娠史其异位妊娠发生率增加 32 倍10。治疗异位妊娠时保留输卵管，可增加重复异位妊娠的发生率。但重复异位妊娠常发生在对侧输卵管。故此表明，可能存在一种潜在的双侧输卵管功能障碍。 3 宫内节育器（IUD）与异位妊娠 近年来 IUD 与异位妊娠发病率的关系已引起国内外学者的重视。国内报道，一般人群异位妊娠发病率为 0.5%0.8%，而放置 IUD 后异位妊娠发病率为 3.8%
6、，国外为 4.3%11。关于放置 IUD 导致异位妊娠发生的危险性增加的原因，目前争议较多。笔者认为，放置 IUD 导致异位妊娠发生的危险性增加是肯定的，带 IUD 后大多数人阴道出血时间长，为细菌上行感染创造了条件，也可能为长期放置 IUD 使宫腔内膜损伤缺氧，而且加上本身潜在感染因素，增加了盆腔炎发生机会从而增加了异位妊娠的发生。有学者认为，使用者较不使用者相关危险性增高 2.57.3 倍12。但有文献报道发生盆腔炎不是 IUD 所致，而是患者体内潜在或有临床表现的病原体感染所致，如果降低性传播疾病感染的风险，则会减少 IUD 后盆腔炎的发生13。 4 其它因素与异位妊娠的关系 4.1 辅
7、助生育技术 辅助生育技术包括体外受精-胚胎移植经输卵管配子移植。由于胚胎移植技术的应用，可能造成输卵管的异位妊娠。如操作时宫腔内置管位置不当，可将胚胎直接置入输卵管管腔内，而引起输卵管妊娠的主要原因仍然是输卵管炎症。 4.2 流产 流产与异位妊娠发生密切相关，是异位妊娠居首位的危险因素。不少学者进行了有关问题的探讨。一般认为，流产时器械进入宫腔或因药物流产阴道出血时间长，妊娠残留，手术无菌操作不严格而引起炎症感染造成输卵管蠕动减弱或畅而不通导致异位妊娠。因此流产次越多发生异位妊娠的几率越大。赵丽媛等14的研究显示，孕次对异位妊娠的 RR1 4.3 输卵管发育不良或功能异常 输卵管发育不良常表现
8、为输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管功能受雌孕激素的调节，若调节失败，影响输卵管正常运行。此外，精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。 4.4 吸烟 近年来吸烟是否是发生异位妊娠的危险因素的研究受到普遍重视。多数认为，吸烟可能是发生异位妊娠的一个独立危险因素15。尼古丁引起输卵管纤毛的逆蠕动，造成输卵管活性降低，推迟卵细胞及胚泡的形成和种植.此外吸烟还能增加盆腔炎发生的危险导致输卵管解剖结构的异常，从而是吸烟增加了异位妊娠的危险性。 4.5 内分泌因素 发病原因仍不十分清楚，其临床许多学者发现大约有 30%的
9、异位妊娠患者没有明显的器质性原因。在影响输卵管功能因素中，内分泌原因不容忽视。内分泌功能异常，导致输卵管功能异常从而阻碍孕卵的运行导致异位妊娠的发生。这提示异位妊娠的发生不仅仅由器质性原因引起，功能障碍也可能是重要的相关因素。输卵管因周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢囊肿压迫，有时影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。子宫内膜异位症可增加受精卵着床于输卵管的可能性。因此，还是必须强调对有停经史、阴道不规则出血、腹痛等症状的育龄妇女，不论有否异位妊娠的相关因素，都要高度警惕。 4.6 异位妊娠与职业因素 有资料显示农民异位妊娠明显高于其他职业的人群。笔者认为可能由于农民文化程度低，缺乏性卫生观念和知识，缺
10、乏避孕知识，因此发生异位妊娠的几率也较文化层次高的人高。因此，加强农村人群性卫生知识和避孕知识的健康教育尤为重要，也是预防异位妊娠发生的关键。 总之，异位妊娠发生的原因是复杂的，常常是一种因素或多种因素相互作用的结果。提倡加强女性生殖道炎症防治，对高危因素的认识，一旦可疑妊娠，应高度警惕异位妊娠，以便更有效更早的诊断异位妊娠。参考文献： 1刘振华，陈晓红.误诊学M.济南：山东科学出版社，2007：525，528. 2岳杰.妇产科学M.第 4 版.北京：人民卫生出版社，1996：105. 3Tower.MC.Farquhar CM Ectpidc.preguangy.an updateJ2009
11、，435. 4Barazzini F，Tozzi L，Ferraroni M，et al Riskfactors for ectopic pregnancy：an Italian casecontorl studyJ.Obstet gynecol，2010.80.821-826. 5Manyu NI，Daling JR，Joseph and tubal pregnancyJ.Obstet Gynecol，2012，75：921. 6Dschalas S，Minaretzis D，Tsionou CH，et al.Pelvic surgey，reproductive factors and ri
12、sk of ecopic pregnancy：a case controlled studyJ.Int JGynecol Obstes，2011，56：102-105. 7K endrick JS Tiemey EF，Lawson HW.et al Previous cesarean delivery and the risk of ectopicJ. Pregnancy，2006，87：297-301. 8刘炜炜，李斌融，李勤.近 10 年异位妊娠诊断及治疗的变化J.山东医药杂志，2012，35， （7）：406-407. 9Walters MD， Eddy CA，Gibbs RS，et a
13、l.Antibodies to chlamydia.trachomatis and risk for tubal pregnancyJ.Am J Obstet Gyncol，2009，159：942. 10Bosc Fenor Ectope prengangyJ.American Fancamy Physician，2012，108-109. 11王文莉.异位妊娠 323 例临床分析J.滨州医学院学报，2013，23（2）：137. 12易为民.盆腔感染的病原体及传播途径J.中国实用妇科与产科杂志，2005，15（14）：209. 13Odland JD，Anestad G，Rasmussen
14、 S，et al.Ecto-pic pregbnancy and chlamydinal serologyJ.IntJ Gynecol Obstet，2005，43：271. 14赵丽媛，刘红.异位妊娠相关因素调查报告分析J.中华妇产科杂志，2008，67（3）. 15Kalondidi A，Doulgerakis W，Tonou A，et al.Induced abortions contraceptive practives and tobacco smokng as risk factor for ectopic pregnancyJ.Athens Greece，2006，98，207-213. 编辑/哈涛
