1、外科学,肠梗阻,李宁南京军区南京总医院,概 念,任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。是常见的外科急腹症之一,第27章 肠梗阻,病因及分类,机械性肠梗阻（mechanical ileus）动力性肠梗阻（dynamic ileus）血运性肠梗阻假性肠梗阻（pseudo-obstruction）,第27章 肠梗阻,机械性肠梗阻,机械性因素致病分类肠腔外因素肠壁因素肠腔内因素,嵌顿疝导致的肠梗阻,肿瘤导致的肠梗阻,蠕虫导致的肠梗阻,第27章 肠梗阻,动力性肠梗阻,神经抑制或毒素刺激导致的肠壁肌肉运动紊乱 麻痹性肠梗阻(paralytic ileus)由严重的神经、体液、代谢改变所致痉挛性肠梗阻(
2、spastic ileus)急性肠炎、肠功能紊乱、慢性铝中毒,第27章 肠梗阻,举例：降结肠痉挛致不完全性肠梗阻,时间点1：降结肠时间点2（3分钟后）,第27章 肠梗阻,血运性肠梗阻,肠系膜扭转、血栓、栓塞等 肠血运障碍,肠系膜扭转导致的肠梗阻,第27章 肠梗阻,假性肠梗阻,原因不明，表现为肠蠕动障碍肠管平滑肌异常或肠壁神经丛异常,举例：系统性红斑狼疮合并假性肠梗阻,第27章 肠梗阻,按肠壁血运有无障碍分类,单纯性肠梗阻（simple intestinal obstruction）绞窄性肠梗阻（strangulated intestinal obstruction）,单纯性，肠管无血运障碍,绞
3、窄性，肠壁缺血坏死,第27章 肠梗阻,按梗阻部位分类,高位小肠梗阻低位小肠梗阻结肠梗阻,结肠梗阻,低位小肠梗阻,高位小肠梗阻,第27章 肠梗阻,按梗阻程度分类,完全性肠梗阻不完全性肠梗阻,根据病程发展快慢,急性肠梗阻慢性肠梗阻,第27章 肠梗阻,病理生理,局部变化肠蠕动增强肠管膨胀（梗阻以下瘪陷、空虚）肠壁变薄肠腔压力升高、血液回流受阻、充血水肿通透性增加、液体渗出动脉血运受阻、肠管坏死肠内容渗入腹腔肠穿孔,第27章 肠梗阻,全身变化水、电解质、酸碱失衡第三间隙、呕吐丢失液体代酸、代碱血容量下降休克呼吸和心脏功能障碍,第27章 肠梗阻,临床表现：症状,腹痛阵发性绞痛、持续性腹痛、持续性胀痛呕吐
4、时间、性状、形式腹胀程度、膨隆的位置排气排便停止梗阻部位、全或不全、绞窄与否,第27章 肠梗阻,全身性体征早期无变化脱水、电解质紊乱表现中毒症状、休克,第27章 肠梗阻,腹部体征视诊：肠型、蠕动波、膨隆触诊：压痛、腹膜炎体征、包块扣诊：鼓音、移动性浊音听诊：肠鸣音亢进、减弱、消失,肠型,腹部膨隆,第27章 肠梗阻,辅助检查,实验室检查血常规尿常规大便常规血气分析血电解质肝肾功能,第27章 肠梗阻,X线检查气液平面（图）肠管扩张（图）,第27章 肠梗阻,诊断,诊断步骤是否肠梗阻机械性或动力性单纯性或绞窄性高位或低位完全性或不完全性梗阻原因,第27章 肠梗阻,诊断：是否存在肠梗阻,典型的四大症状腹
5、部体征X线检查鉴别诊断急性胃肠炎急性胰腺炎输尿管结石,第27章 肠梗阻,诊断：机械性与动力性,机械性肠梗阻是常见类型较典型的临床表现X线见梗阻以上的部分肠管胀气扩张,动力性肠梗阻多继发于下列病变腹腔感染、腹膜后出血、腹部手术、肠道炎症、脊髓损伤肠蠕动弱、腹胀明显X线片示全部肠管扩张胀气,第27章 肠梗阻,诊断：绞窄性肠梗阻的表现,腹痛发作急骤，初起即为持续性剧烈疼痛病情发展迅速，早期出现休克有腹膜炎体征，体温上升、白细胞计数增高腹胀不均匀呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性腹部X线检查见孤立扩大的肠袢经积极的非手术治疗症状体征无明显改善,第27章 肠梗阻,诊断：高位与低位
6、,第27章 肠梗阻,诊断：完全性与不完全性,完全性梗阻呕吐频繁腹胀明显完全停止排气排便X线：梗阻以上肠腔胀气、梗阻以下结肠内无气体,不完全性梗阻呕吐较轻腹胀较轻可有少量排气排便X线：肠腔胀气较轻、结肠内可见气体,第27章 肠梗阻,诊断：病因,粘连性肠梗阻嵌顿疝肠套叠肿瘤粪便蛔虫,第27章 肠梗阻,治疗,治疗原则解除梗阻纠正生理紊乱基础治疗所有肠梗阻患者均需采用的最基本的治疗手术治疗解除梗阻、去处病因的重要措施,第27章 肠梗阻,基础治疗,胃肠减压减少胃肠道积气、积液，减轻胃肠膨胀纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡低容量、低钾、低钠；代酸、代碱抗感染肠道细菌繁殖、易位；肺部感染其他对症治疗吸氧、解痉、
7、抑酸等,第27章 肠梗阻,手术治疗,单纯解除梗阻粘连松解、肠内物取出、肠扭转复位,肠粘连松解,嵌顿物取出,肠扭转复位,第27章 肠梗阻,肠切除术（enterectomy）,选取拟切除肠段切除并吻合切除肠管标本,第27章 肠梗阻,肠短路术梗阻部位切除有困难时,第27章 肠梗阻,肠造口、肠外置术（intestinal exteriorization）,单腔造口,双腔造口,第27章 肠梗阻,常见的肠梗阻,粘连性肠梗阻麻痹性肠梗阻肠道肿瘤肠扭转疝嵌顿肠套叠肠堵塞肠系膜栓塞,第27章 肠梗阻,粘连性肠梗阻,adhesive ileus,第27章 肠梗阻,第27章 肠梗阻,先天性粘连占5炎症后粘连1020
8、%手术后粘连80,原发性腹茧症,肠结核致肠粘连,腹腔手术后肠粘连,病理,粘连是一种纤维增生的炎症反应由创伤、缺血、感染、异物等引起，能起到血管桥的作用，有利于损伤的愈合、修复炎症反应时，大量的纤维素渗出、沉积，形成纤维网络纤维的形成和分解吸收决定粘连的程度,第27章 肠梗阻,发生梗阻的诱因,肠腔变窄的基础上发生炎症，肠壁水肿加重狭窄肠内容过多过重，肠下垂加剧粘连处的锐角肠腔内容物过多，体位剧烈变动时发生扭转,第27章 肠梗阻,粘连性肠梗阻类型,第27章 肠梗阻,诊断,多有腹腔手术、创伤、感染史可反复发作慢性起病过程术后一周数十年均可发病,第27章 肠梗阻,预防,预防粘连的难点粘连本身是一种保护
9、机制，有利于炎症的控制、创伤的愈合、修复过度抑制粘连可导致炎症的扩散，影响创伤的愈合、修复临床上有多种方法抑制粘连，效果不满意,第27章 肠梗阻,预防的方法防止纤维素沉积抗凝剂渗血的并发症清除纤维素沉积机械方法：盐水灌洗药物：各种蛋白酶、透明质酸酶、尿激酶机械性分隔脏器的接触面各种薄膜、石蜡油、增加肠蠕动的方法抑制纤维的增生肾上腺皮质激素、抗炎药物,第27章 肠梗阻,预防,可避免的因素清除异物（滑石粉、线头、切除的组织）减少组织缺血，不作大块组织结扎保护肠浆膜面，防止干燥，减少损伤清除积血、积液，必要时放置引流腹膜缺损部分任其敞开，不作有张力的缝合关腹前将大网膜铺置于切口下及早控制腹腔炎症术后
10、早期活动,第27章 肠梗阻,治疗,非手术治疗多数患者能保守治愈，但有复发可能手术治疗一般的手术治疗松解粘连术肠切除吻合术肠短路术针对广泛粘连的肠梗阻的手术肠排列术,第27章 肠梗阻,外排列法,肠排列术,第27章 肠梗阻,肠排列术,内排列法,顺行法,逆行法,第27章 肠梗阻,肠 扭 转,volvulus,第27章 肠梗阻,基本概念,肠管及其系膜延系膜轴扭转360度以上肠管梗阻，同时可伴有血运障碍发展较快、病情凶险，死亡率较高,“漩涡症”,肠缺血坏死,第27章 肠梗阻,病因,解剖因素粘连、结肠冗长、游离盲肠等物理因素肠襻的重量（饱餐、蛔虫团、肿瘤、粪便等）动力因素强烈的蠕动、体位的突然变化,结肠冗
11、长,游离盲肠,第27章 肠梗阻,临床表现,闭襻性肠梗阻绞窄性肠梗阻小肠扭转突发脐周剧烈绞痛、可放射至腰背部腹胀不对称、可见肠型、可扪及扩张的肠襻X线：孤立的扩张肠襻乙状结肠扭转有多次腹痛发作及缓解的病史持续胀痛、可见肠型、腹胀不对称X线：马蹄状巨大双腔充气肠襻,第27章 肠梗阻,第27章 肠梗阻,小肠扭转,第27章 肠梗阻,乙状结肠扭转,治疗,及早手术治疗将扭转肠襻回转复位切除坏死肠襻，尽量保留较长的小肠冗长的乙状结肠一期或二期切除游离盲肠固定,第27章 肠梗阻,肠 套 叠,第27章 肠梗阻,定 义,肠的一段套入其相连的肠管腔内小儿多见，2岁以下三大典型症状腹痛、血便、腹部包块空气、氧气或钡剂
12、灌肠既是诊断方法又是有效的治疗方法,第27章 肠梗阻,肠套叠“同心圆”症,肠套叠致肠梗阻,第27章 肠梗阻,治疗,非手术治疗： 应用空气、氧气或钡剂灌肠，具有诊断和治疗的双重作用手术治疗： 病程超过48小时或全身情况差 3个月以下婴儿腹部显著膨胀或腹膜刺激征 多次复发疑有器质性病变的肠套叠 小肠型肠套叠及非手术治疗失败者,第27章 肠梗阻,手法复位肠管无坏死肠切除吻合或造口肠管坏死、肿瘤、憩室等,手法复位：轻柔挤压肠管复位,第27章 肠梗阻,练习题,单选题 1.诊断肠梗阻最主要的依据是（） A.腹痛 B.腹胀 C.排便、排气减少或停止 D.呕吐 E. X线见肠管气液平及胀气肠袢参考答案：E 2
13、.肠梗阻诊断明确后，极为重要的是了解（） A.梗阻的原因 B.梗阻的部位 C.梗阻的程度 D.梗阻发生速度 E. 梗阻是否绞窄参考答案：E,第27章 肠梗阻,多选题 1.急性肠梗阻的手术目的（） A.除去病因 B.处理病变肠管 C.恢复肠管通畅 D.防止肠管感染 E. 减轻肠管内压力参考答案：ABCE 2.有肠梗阻症状并有血便时应考虑（） A.肠套叠 B.蛔虫性肠梗阻 C.肠系膜血管栓塞 D.粘连性肠梗阻 E. 结肠癌参考答案：ACE,第27章 肠梗阻,病例分析单选 1.男，28岁。急性阑尾炎穿孔术后6天，腹部胀痛不适，呈持续性，伴恶心、呕吐，排便、排气消失，腹部检查：全腹膨胀，可见肠型，未见
14、蠕动波，肠鸣音消失，全腹均有触痛，轻反跳痛，腹部X线平片见小肠及结肠均有多量充气及液平。据此拟诊为（） A.急性结肠不完全性机械性梗阻 B.急性小肠高位机械性不完全性肠梗阻 C.急性小肠低位机械性不完全性肠梗阻 D.麻痹性肠梗阻 E.急性小肠完全性机械性肠梗阻 参考答案：D,第27章 肠梗阻,病例分析单选 2.男，38岁。2年前因右侧腹股沟疝嵌顿肠坏死行“部分回肠切除、疝囊修补术”，今日上午突觉全腹痛，呕吐多次，腹胀，右下腹明显压痛，肠鸣音亢进，无排气排便，排尿1次，色正常，体温37.5度，白细胞13109/L,血淀粉酶150U/dl (Somogyi法)。据此拟诊为（） A.急性阑尾炎 B.急性胰腺炎 C.肠伤寒穿孔 D.粘连性肠梗阻 E.乙状结肠扭转 参考答案：D,第27章 肠梗阻,问答题 1.出现哪些表现应怀疑有较窄性肠梗阻可能 2.简述肠梗阻的病因学分类,第27章 肠梗阻,结束,
