1、二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 0 /226二级综合医院评审标准及其支撑材料第一章至第六章基本标准 核心条款项目类别C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0%第一章 医院功能任务1.1.3.1 王敏临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件 1）【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。医务科/院办2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保
2、持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）医务科、科教科（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5
3、）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。支撑材料：1.医疗机构许可证正副本。2.一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，康复医学科。3.二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、内分泌科、肿瘤内科。2）外科：普通外科、神经外科、骨科。3）妇产科：妇科、产科。4）儿科：小儿内科、新生儿科。二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 1 /2265）中医科：中医综合、针灸科、推拿科、理疗。3.前一年手术记录？4.住院前十位病种？【B
4、】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。医务科、科教科（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。支撑材料：已向卫生行政部门批准的临床重点科室?【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。医务科、科教科支撑材料：同【B】【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。支撑材料：1.住院医师规范化培训的制度。2.住院医师规范化培训的计划。3.淄博市中心医院高青院区住院医师规范化培训轮转表。4.淄博市中心医院高青
5、院区住院医师规范化培训满意度调查反馈问卷。5.住院医师规范化培训评价及反馈表。6.住院医师规范化培训相关资料（培训课件、培训内容、考试试卷及成绩汇总）。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。支撑材料：同【C】41.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。支撑材料：住院医师规范化培训阶段总结（2013年度）?1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重【C】1.根据临床路径管理指导原则（试行）
6、?，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。医务科2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。医务科3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。医务科支撑材料：1.淄博市中心医院高青院区实施临床路径管理试点工作方案。二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 2 /2262.单病种质量及临床路径管理制度（见规章制度汇编P45）。3.淄博市中心医院高青院区单病种质量管理工作实施方案。4.5个单病种质量控制监测指标（急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎住院成人、社区获得性肺炎住院儿童、急性脑梗死、髋关节置换术）。5.全院性的诊疗指南、操作规
7、范？相关的质量管理方案？【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。医务科支撑材料:点项目。【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。医务科2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。医务科3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。信息科【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。绩效/医务/门诊2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。绩效办/医务3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的
8、措施。绩效办/医务科、门诊部支撑材料：1.2调研报告?3.调研结果用于改正措施的材料?【B】符合“C”，并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。院办2.缩短患者住院等候时间。门诊部3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。门诊部4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。门诊部支撑材料：1.2.4.1 门诊!提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【A】符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。绩效办支撑材料：门诊等候时间、平均住院日前后对比?二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 3 /22
9、6【C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。人事科支撑材料：1.院长目标责任制管理？支援基层医院工作计划和实施方案。2.医务科董丽琴主任负责基层医院支援协调工作；淄博市中心医院高青院区帮扶卫生院一览表。3.对口帮扶有关协议。4.“卫生强基工程”季度考核标准。【B】符合“C”，并1.职能部门加强对口支援工作监督管理。2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
10、支撑材料：1. 见【C】4；2. 城乡医院对口支援工作总结1.3.1.1 C ?将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。1.4.1.1预防保健科遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。医务科、护理部、门诊部、院办2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公
11、共事件的医疗救援。医务科4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。支撑材料：1.各级政府应急预案?2.政府相关文件?3.突发事件医疗救援预案?4.防控预案?5.响应机制?二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 4 /226【B】符合“C”，并1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。支撑材料：1.医院总应急预案及流程；现场提问。2.工作记录？【A】符合“B”，并1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。
12、2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.主管职能部门负责日常应急管理工作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。院办7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。支撑材料：1.医院总应急预案；2.3.4.5.6.7见1；8.现场提问。 【B】符合“C”，并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2.有
13、信息报告和发布相关制度。3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。支撑材料1.2.3见C1；1.4.2.1预防保健科建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。【A】符合“B”，并1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 5 /226党办1.应急演练记录？2.新闻发言人制度？【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评
14、估和分类排序，明确应对的重点。支撑材料：潜在风险评估【B】符合“C”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。支撑材料：灾害易损性分析报告？1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。【A】符合“B”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体
15、预案和专项预案应急演练。支撑材料：1.应急培训与考核计划?培训考核记录?2.防灾训练记录?3.突发事件演练记录（要有图片资料）? 【B】符合“C”，并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。支撑材料：1.培训考核记录?2.考核记录?3.联合演练记录?4.传染病爆发应急演练?1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。预防保健科/医务科、护理部、门诊部、保卫科、后勤、院感科、信息科【
16、A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到95%。支撑材料：二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 6 /226现场提问。【C】1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。预保科3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。支撑材料：1.未纳入医改医院。2.淄博市中心医院高青院区志愿者服务活动方案。3.【B】符合“C”，并参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务
17、。支撑材料：现场查看急诊120中心。1.6.1.1医务科/预保科承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。【A】符合“B”，并1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有提供专科（二级诊疗科目）急诊服务的能力。2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。支撑材料：1.现场查看临床科室；2.现场查看急诊120中心。1.6.2.1医务科承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。【C】1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织
18、图示。2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。支撑材料：1.农村三级医疗卫生服务网络（组织图）?二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 7 /2262.关于加强农村三级医疗卫生服务制度；相关程序？【B】符合“C”，并1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。支撑材料：1.分级医疗、双向转诊工作制度与程序?2.具体工作方案与措施？【A】符合“B”，并用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。1.6.3.1医务科学科专业设臵与诊疗技术能力在本县
19、域内同级医院中具有优势明显。【C】1.一级科室：（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。（2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。2.二级科室或专业组：（1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少4个。（2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少 4 个。（3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。（4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。3.中医科：内科、外
20、科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少2个。4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。支撑材料：1.一级科室（现场查看） 。2.二级科室（现场查看） 。3.中医科（现场查看） 。4.科室及病案室病历（现场查看） 。二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 8 /226第二章 医院服务【B】符合“C”，并1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少12个。2.有病历可证实，需急诊会诊患者 85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产
21、科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。支撑材料：【A】符合“B”，并1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设臵临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。【C】1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。支撑材料：1.双向转诊规范与流程（见医院工作流程图集P66）。2.双向转诊合作协议（与上级医院、与基层医院）。【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导
22、。 2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。3.预约转诊服务已经实施一年。 4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。支撑材料：达不到2.1.4.1医务科、信息科建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【A】符合“B”，并1.信息系统支持病历资料协同传输。信息科2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。【C】1.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）和医院感染管理办法的相关要求。基建科、设备科、后勤部、院感染2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。支撑材料：1.急诊科平面图？急诊科设备设施明细？急诊科建
23、设与管理指南（试行） ;医院感染管理办法 ；2.现场提问。3.现场查看。2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。【B】符合“C”，并急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。支撑材料：二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 9 /226现场查看。【A】符合“B”，并医院认真贯彻与执行急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。支撑材料：急诊科建设的前后对比？【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。2.若设急诊监
24、护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。3.有年度的培训计划并组织落实。支撑材料：1.急诊科医生、护士培训计划；急诊科医生、护士培训考核记录；3.年度培训计划？【B】符合“C”，并1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。2.无毕业三年以下医护人员独立执业。支撑材料：1.轮转医师上岗前质量与安全工作培训与教育记录？2.急诊科医师排班表、急诊科人员资质表。2.3.1.3医务科、护理部急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。【A】符合“B”，并1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。2.急诊科医
25、护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。【C】1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）内科、外科专业能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。支撑材料：1.急诊服务流程？2.3.见急诊科抢救记录；4.见科室排班表。2.3.1.4医务科急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。【B】符合“C”，并1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时7天”连贯不间断急诊服务。3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。设备、后勤4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。支撑材料：1.达不到；2.见影像科排班表；
