1、2018 版中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南转载 2018-06-05 21:17:43标签： 中国成人 icu 镇痛和镇 2018 中华医学会重症医学分会前言重症医学科（intensive care unit，ICU ）收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家
2、人的思念与担心等。上述因素使患者感到极度的“无助“和“恐惧“，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧“而躁动挣扎，危及其生命安全。重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。因此，镇痛和镇静应作为ICU 内患者的常规治疗。2006 年中华医学会重症医学分会撰写了中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006），奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。近十年来，国内
3、及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在 2006 年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论，归纳和构建了 5 部分内容，共 19 个在临床实践中常见的重要问题，应用目前循证医学常用的GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Devel
4、opment ，and Evaluation）方法，更新修订了本中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南 。方法学一、临床问题的构建临床问题通过“PICO“原则进行构建，即人群（Patient）、干预措施（Intervention）、对照措施（Comparison）和结局（Outcome）。根据专家组的讨论，初步制定了 37 个临床问题，然后向中华医学会重症医学分会常务委员及青年委员会委员发放问卷调查，选取了大家关注度较高的 19个问题。二、文献检索、筛选和数据整合在文献检索工作开展前，本指南修订工作组进行了 2 次检索策略培训。检索的外文数据库为 Medline、Embase 和 Cochran
5、e Library，年限为 1999年 1 月 1 日至 2017 年 9 月 19 日；中文数据库为中国知网、万方医学和中国生物医学文献数据库，年限为 2006 年 10 月 1 日至 2017 年 9 月 19 日。检索完成后进行文献筛查，对最终选取的文献进行数据提取和质量评价其中随机对照试验（randomized controlled trial，RCT ）采用 Cochrane 偏倚风险评估工具，队列研究和病例对照研究采用纽卡斯尔-渥太华（Newcastle-Ottawa Scale，NOS ）量表，诊断实验采用诊断准确性研究的质量评估（Quality Assessment of Di
6、agnostic Accuracy Studies，QUADAS-2 ）量表，最后通过 Meta 分析进行数据整合。Meta分析应用 RevMan 软件（版本 5.3）进行数据分析，并将结果以 “森林图“形式导出。期间，指南修订工作组又进行了 1 次文献质量评价培训和 2 次Meta 分析培训。三、GRADE 方法在证据质量和推荐强度的评价中，本指南采用 GRADE 方法，应用GRADEpro 在线指南制定工具（ GRADEpro Guideline Development Tool）软件进行证据质量评价和推荐强度评价。在该项工作进行前，指南修订工作组召集全体成员进行 GRADE 方法培训；在
7、制定指南过程中，临床专家与方法学专家共同进行证据质量和推荐强度的评价；每个临床问题的推荐意见及其推荐强度最终都须经过指南制定工作组讨论和投票表决。GRADE方法将证据质量分级为“高“、“中“、“低“和“极低“4 个级别，每个级别的判断主要根据以下 8 个因素进行详细评价，即研究类型、偏倚风险、一致性、间接性、精确性、发表偏倚、效应值、混杂因素和剂量-效应梯度。一般初始认为 RCT 为高质量证据，然后根据偏倚风险、一致性、间接性、精确性和发表偏倚情况进行降级处理；设计和实施较好的观察性研究初始认为是低质量证据，但根据效应值、混杂因素和剂量-效应梯度情况可进行升级处理。证据质量的评价标准见表 1。
8、GRADE 方法将推荐强度分为“强推荐“和“弱推荐“2 类。推荐强度与证据质量与利弊间权衡，患者的价值观和意愿以及资源成本 4 个因素有关，具体见表 2。“ 强推荐“意味着利明显大于弊或弊明显大于利，大多数临床医务人员会选择或拒绝该干预措施，大多数患者亦会从中明显获益；“弱推荐“意味着利可能大于弊或弊可能大于利，指南制订工作者对此推荐意见不是很确信，此时，临床医务人员应根据证据质量评估和患者意愿和价值观进行综合选择。强推荐时，推荐意见表述为“推荐“。弱推荐时，推荐意见表述为“建议“ ，具体见表 3。四、最佳实践声明（best practice statement，BPS）对于不能进行 GRAD
9、E 分级的强推荐，采取此种推荐方式，需要满足以下几点要求：（1）本声明清晰可行；（2）本声明有临床需求；（3）本声明的利益或害处明确；（4）证据很难收集和总结；（ 5）理论依据明确。指南推荐一、概述问题 1：镇痛和镇静是否应作为 ICU治疗的重要组成部分？推荐意见 1：推荐镇痛、镇静作为 ICU治疗的重要组成部分（BPS）。本指南中，镇痛镇静治疗特指应用药物手段减轻/解除患者的疼痛、焦虑及躁动。理论依据：疼痛是因躯体损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的躯体感觉及精神体验。疼痛在 ICU 中普遍存在，其来源包括原发疾病、手术、创伤、烧伤、癌性疼痛及翻身、吸痰、气管插管、伤口护理、引流管
10、拔除和导管插入等相关操作及长时间制动、炎症反应等因素。除了 ICU 住院期间的急性疼痛外，疾病相关的物理性损伤及某些精神因素可能导致患者出现慢性 ICU 相关疼痛（chronic ICU-related pain，CIRP）。疼痛导致机体应激、器官做功负荷增加、睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织氧耗增加、凝血功能异常、呼吸功能障碍、免疫抑制和分解代谢增加等。镇痛治疗是为了减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施，对于 ICU 患者具有很重要的意义。焦虑是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50以上的 ICU 患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯
11、体症状（如心慌、出汗）和紧张感。ICU 患者焦虑的原因包括：（1）病房环境：包括噪音，灯光刺激，室温过高或过低；（2）对自己疾病和生命的担忧；（3）高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗，被迫更换体位）；（4）各种疼痛；（5）原发疾病本身的损害；（6）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和亲朋的思念，等。减轻焦虑的方法包括：保持患者舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此对焦虑患者应在充分镇痛和去除可逆性因素基础上开始镇静治疗。躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合 ICU 中，70 以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。
12、另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障碍可能会延缓组织修复、降低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰（碎片化睡眠）在 ICU 患者中极为常见。原因包
13、括：（ 1）多种原因造成的持续噪音；（2）灯光刺激；（ 3）高强度的医源性刺激（如频繁的测量生命体征、查体，被迫更换体位）；（4）疾病本身的损害以及患者对自身疾病的担心和不了解。患者在 ICU 睡眠的特点是短暂睡眠，觉醒和快速动眼（rapid eye movement，REM）睡眠交替。患者快动眼睡眠明显减少，睡眠质量下降。使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复。镇痛和镇静治疗的目的和意义在于：（1）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；（2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在 ICU 治疗期间病痛的记忆；（ 3）减轻或消除患者焦虑
14、、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全；（4）减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持机体内环境稳定。镇痛镇静可以降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。问题 2：需要尽可能祛除 ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？推荐意见 2：需尽可能祛除 ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。理论依据：ICU 患者处于强烈的应激环境中，无论躯体或精神上都常常经历很多导致疼痛、焦虑和躁动的诱因，在镇痛镇静治疗中应首先尽
15、量设法祛除上述诱因，并积极采用非药物治疗。研究表明非药物治疗措施能降低患者疼痛评分及其所需要的镇痛和镇静药物的剂量。推荐意见 3：推荐在 ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。理论依据：睡眠剥夺不仅易于造成患者精神障碍，还可损害组织修复及免疫机制，使危重患者焦虑甚至谵妄，并增加机体的应激反应，而睡眠剥夺在ICU 病房中却非常普遍。关于非药物干预手段对 ICU 患者睡眠的影响，2016 年，Litton 等的一项荟萃分析整合了 5 篇相关文献，其中包括 3 篇RCT 和 2 篇队列研究，荟萃分析后发现
16、对 ICU 患者应用耳罩可改善患者的睡眠，证据质量为中级。Hu 等的系统性综述，对其他非药物干预措施进行总结评价，指出集中进行护理及医疗干预，可以改善部分患者睡眠状况，减少谵妄的发生，但证据强度较低，仍需进行大规模研究验证并观察有无负面影响。噪音也是影响患者睡眠的重要因素，监护仪、呼吸机等设备的报警声、电话铃声，医护人员的大声言语和行为的声音，甚至频繁的开关门以及患者和设备的搬动转运均可能是 ICU 噪音的来源，世界卫生组织建议医院白天的噪音不超过 4045 分贝，晚上不超过 35 分贝。另外，其他改善睡眠的措施，如：音乐、足部按摩等放松疗法，对重症患者睡眠影响暂未得出具有统计学意义的结论且证
17、据等级偏低，尚需进一步验证。推荐意见 4：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。理论依据：目前的证据表明在翻身之前给予镇痛药物能显著降低患者的疼痛评分。Robleda 等进行的一项随机对照研究入选机械通气的 ICU 患者，随机分为芬太尼组（39 例）和安慰剂组（ 36 例），翻身前给予芬太尼或安慰剂，发现芬太尼组翻身时的疼痛发生率较低，芬太尼组 BPS 评分的曲线下面积（area under curve，AUC）明显低于安慰剂组，且芬太尼组与对照组不良事件发生率比较，差异无统计学意义。de Jong 等前瞻性干预研究，同样发现翻身前给予计划
18、性的镇痛治疗能将翻身前后严重疼痛发生率从 16%降低至 6%，严重不良事件发生率从 37%降低至 17%。由此提示在其他导致疼痛的操作前（如伤口处理、穿刺置管等）给予镇痛干预，可以减轻患者的疼痛。另一方面，在进行导致疼痛的操作前给予音乐治疗，情绪舒缓及物理方法也能达到一定的缓解疼痛的效果。Jaber 等的随机交叉试验研究，表明音乐治疗能减轻气管插管患者拔除气管插管时的疼痛程度。其他 2 项在冠状动脉旁路移植术后患者中的研究则发现，拔出胸引管前给予患者深呼吸情绪舒缓治疗能降低患者的疼痛程度。另外，拔出胸腔引流管前使用冰袋也能起到较好缓解疼痛的效果。目前，有3 项研究比较了预先使用冰袋是否能减少拔除胸腔引流管的疼痛 21,37,38，整合该 3 项研究进行荟萃分析结果显示，预先使用冰袋能减少拔除胸腔引流
