中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版).doc

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1、937中国循环杂志 2016 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 ( 总第 220 期 ) Chinese Circulation Journal, October, 2016, Vol. 31 No.10( Serial No.220)指 南 与 共 识中 国 成 人 血 脂 异 常 防 治 指 南 ( 2016 年 修 订 版 )中 国 成 人 血 脂 异 常 防 治 指 南 修 订 联 合 委 员 会前言近 30 年 来 , 中 国 人 群 的 血 脂 水 平 逐 步 升 高 , 血 脂 异 常 患 病 率 明 显 增 加 。 2012 年 全 国 调 查 结 果 显 示 1, 成

2、 人 血 清 总 胆 固 醇 ( total cholesterol, TC) 平 均 为 4.50 mmol/L, 高 胆 固 醇 血 症 的 患 病 率 4.9%; 甘 油 三 酯 ( triglyceride, TG) 平 均 为 1.38 mmol/L, 高 TG 血 症 的 患 病 率 13.1%; 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 ( high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C) 平 均 为 1.19 mmol/L, 低 HDL-C 血 症 的 患 病 率 33.9%。 中 国 成 人 血 脂 异 常 总 体 患 病 率 高 达 40.

3、40%, 较 2002 年呈大幅度上 升 。人群血清胆固醇水平的升高将导致2010 年- 2030 年 期 间 我 国 心 血 管 病 事 件 约 增 加 920 万 2。 我 国 儿 童 青 少 年 高 胆 固 醇 血 症 患 病 率 也 有 明 显 升 高 3, 预 示 未 来 中 国 成 人 血 脂 异 常 患 病 及 相 关 疾 病 负 担 将 继 续 加 重 。以 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 ( low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C) 或 TC 升 高 为 特 点 的 血 脂 异 常 是 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管

4、疾 病 ( atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) 重 要 的 危 险 因素 ; 降 低 LDL-C 水 平 , 可 显 著 减 少 ASCVD 的 发 病 及 死 亡 危 险 4。 其 他 类 型 的 血 脂 异 常 , 如 TG 增 高 或 HDL-C 降 低 与 ASCVD 发 病 危 险 的 升 高 也 存 在 一 定 的 关 联 5-7。有 效 控 制 血 脂 异 常, 对 我 国 ASCVD 防 控 具 有 重 要 意 义。 鼓 励 民 众 采 取 健 康 的 生 活 方 式 , 是 防 治 血 脂 异 常 和 ASCVD 的

5、基 本 策 略; 对 血 脂 异 常 患 者, 防 治 工 作 重 点 是 提 高 血 脂 异 常 的 知 晓 率、 治 疗 率 和 控 制 率。 近 年 来 我 国 成 人 血 脂 异 常 患者 的 知 晓 率 和 治 疗 率 虽 有 提 高 8, 但 仍 处 于 较 低 水 平 , 血 脂 异 常 的 防 治 工 作 亟 待 加 强 。2007 年 , 由 多 学 科 专 家 组 成 的 联 合 委 员 会 共 同 制 订 了 中 国 成 人 血 脂 异 常 防 治 指 南 。 该 指 南 在 充 分 采 用 中 国 人 群 流 行 病 学 和 临 床 研 究 证 据 、 结 合 国 外

6、研 究 结 果 及 指 南 建 议 的 基 础 上 , 提 出 了 更 适 合 中 国 人 群 的 血 脂 异 常 防 治 建 议 , 对 我 国 血 脂 异 常的 防 治 工 作 起 到 了 重 要 的 指 导 作 用 9。2007 年以 来 ,更多的临床研究证据进一步验证了降胆固 醇 治 疗 对 ASCVD 一 级 预 防 和 二 级 预 防 的 有 效 性 和 安 全 性 , 国 际 上 许 多 学 术 机 构 相 继 更 新 或 制 订 了 新 的 血 脂 异 常 防 治 指 南 。 此 间 我 国 临 床 血 脂 领 域 的 研 究 有 了 很 大 进 展 。 我 国 人 群 的 前

7、 瞻 性 队 列 研 究 , 在 长 期 随 访 的 基 础 上 , 获 得 了 20 年 随 访 的 新 数 据 。在 2007 年 指 南 推 荐 的 10 年 总 体 危 险 评 估 方 案 基 础 上 , 提 出 了余 生 危 险 评 估 方 案 10。2013 年 11 月 , 在 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 疾 病 预 防 控 制 局 的 支 持 下 , 由 国 家 心 血 管 病 中 心 、 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 、 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 、 中 华 医 学 会 内 分 泌 学 分 会 以及 中 华 医 学 会

8、检 验 医 学 分 会 组 成 血 脂 指 南 修 订 联 合 委 员 会 , 在 委 员 会 成 员 中 广 泛 征 集 新 指 南 拟 回 答 的 核 心 问 题 , 经 讨 论 后 最 终 确 定 了 4 个 方 面 ( 指 南 修 订 的 总 体 原 则 、 心 血 管 总 体 风 险 评估 、 调 脂 治 疗 的 目 标 和 特 殊 人 群 调 脂 治 疗 ) 共 17 个 核 心 问 题 ; 指 南 工 作 组 针 对 这 些 核 心 问 题 制 定 了 具 体 的 文 献 检 索 和 评 价 策 略 , 综 合 评 价 筛 选 出 相 关 文 献 。 检 索 文 献 库 分 别

9、为 中 国 生 物 医学文献数据库 ( CBM) ,万方数据知识服务平台 ,中国知识 资 源 总 库 ( CNKI) , 美 国 生 物 医 学 文 献 数 据 库 ( PubMed) 和 荷 兰 医 学 文 摘 检 索 系 统 ( EMBASE) 。 同 时 利 用 国 内 长 期 队 列 研 究 的 新 数 据 开 展 了 有 针 对 性 的 分 析 。 指 南 修 订 版 提 出 的 推 荐 建 议 是 在 系 统 评 价 基 础 上 由 多 学 科 专 家 反 复 讨 论 形 成 , 当 专 家 意 见 出 现 分 歧 时 , 在 充 分 考 虑 不 同 意 见 的 基 础 上 接 受

10、 多 数 专 家 的 共 识 。指 南 修 订 参 考 了 世 界 卫 生 组 织 、 中 华 医 学 会 临 床 指 南 制订 的 标 准 流 程 11。 指 南 修 订 过 程 中 , 由 国 家 心 血 管 病 中 心 筹 集 资 金 , 避 免 与 厂 家 产 生 利 益 冲 突 。本 指 南 对 推 荐 类 别 定 义 借 鉴 了 欧 美 血 脂 相 关 指 南 12, 13 的 定 义 , 具 体 表 述 如 下 : 类 : 指 已 证 实 和 ( 或 ) 一 致 公 认 有 益 、 有 用 和 有 效 的 操 作 或 治 疗 , 推 荐 使 用 。 类 : 指 有 用 和 ( 或

11、 ) 有 效 的 证 据 尚 有 矛 盾 或 存 在 不 同 观 点 的 操 作 或 治 疗 。 a 类 : 有 关 证 据 / 观 点 倾 向 于 有 用 和 ( 或 ) 有 效 , 应 用 这 些 操 作 或 治 疗 是 合 理 的 。 b 类 : 有 关 证 据 / 观 点 尚 不 能 被 充 分 证 明 有 用 和 ( 或 ) 有 效 , 可 考 虑 应 用 。 类 : 指 已 证 实 和 ( 或 ) 一 致 公 认 无 用 和( 或 ) 无 效 , 并 对 一 些 病 例 可 能 有 害 的 操 作 或 治 疗 , 不 推 荐 使 用 。 本 指 南 对 证 据 级 别 水 平 定

12、义 表 述 如 下 : 证 据 水 平 A: 证 据 基于 多 项 随 机 临 床 试 验 或 荟 萃 分 析 。 证 据 水 平 B: 证 据 基 于 单 项 随 机 临 床 试 验 或 多 项 非 随 机 对 照 研 究 。 证 据 水 平 C: 仅 为 专 家 共 识 意 见 和 ( 或 ) 基 于 小 规 模 研 究 、 回 顾 性 研 究 和 注 册 研 究 结 果 。1 血脂与脂蛋白要 点 提 示: 血 脂 是 血 清 中 的 胆 固 醇、TG 和 类 脂( 如 磷脂 ) 等的总称,与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和 TG。 在 人 体 内 胆 固 醇 主 要 以 游 离 胆 固

13、醇 及 胆 固 醇 酯 的 形 式 存 在; TG 是 甘 油 分 子 中 的 3 个 羟 基 被 脂 肪 酸 酯 化 而 形 成。 血 脂 不 溶 于 水, 必 须 与 特 殊 的 蛋 白 质 即 载 脂 蛋 白 结 合形成脂蛋白才能溶于血液,被运输至组织进行代谢。脂 蛋 白 分 为 : CM、VLDL 、IDL、LDL、HDL 和 Lp(a)。血 脂 是 血 清 中 的 胆 固 醇 、 TG 和 类 脂 ( 如 磷 脂 ) 等 的 总 称 ,通 讯 作 者 : 诸 骏 仁 Email: 高 润 霖 Email:中 图 分 类 号 : R54 文 献 标 识 码 : C 文 章 编 号 :

14、1000-3614(2016) 10-0937-17 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.001938 中国循环杂志 2016 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 ( 总第 220 期 ) Chinese Circulation Journal, October, 2016, Vol. 31 No.10( Serial No.220)表 1 脂 蛋 白 的 特 性 和 功 能分类 水合密 度 ( g/ml) 颗粒直径 (nm) 主要成分主要载脂蛋白来源功能与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和 TG。在人体内胆固醇 主 要 以 游 离 胆 固 醇 及 胆

15、 固 醇 酯 的 形 式 存 在 ; TG 是 甘 油 分 子 中 的 3 个 羟 基 被 脂 肪 酸 酯 化 而 形 成 。 血 脂 不 溶 于 水 , 必 须 与 特 殊 的 蛋 白 质 即 载 脂 蛋 白 ( apolipoprotein, Apo) 结 合 形 成 脂 蛋 白 才 能 溶 于 血 液 , 被 运 输 至 组 织 进 行 代 谢 。脂 蛋 白 分 为 : 乳 糜 微 粒 ( chylomicrons, CM) 、 极 低 密 度脂 蛋 白 ( very-low-density lipoprotein, VLDL) 、 中 间 密 度 脂 蛋 白 ( intermediat

16、e-density lipoprotein, IDL) 、 低 密 度 脂 蛋 白( low-density lipoprotein, LDL) 和 高 密 度 脂 蛋 白 ( high-density lipoprotein, HDL) 。 此 外 , 还 有 一 种 脂 蛋 白 称 为 脂 蛋 白 ( a) lipoprotein( a) , Lp( a) 。 各 类 脂 蛋 白 的 物 理 特 性 、 主 要 成 分 、来 源 和 功 能 列 于 表 114, 15。CM 0.950 80500 TG B48、 A1、 A2 小肠合成 将食物中的 TG 和胆固醇从小肠转运至其他组织VLD

17、L 0.9501.006 3080 TG B100、 E、 Cs 肝脏合成 转 运 内 源 性 TG 至 外 周 组 织, 经 脂 酶 水 解 后 释 放 游 离脂肪酸IDL 1.0061.019 2730 TG、胆固醇 B100、 E VLDL 中 TG 经 脂 酶 水 解 后 形 成 属 LDL 前体,部分经肝脏代谢LDL 1.0191.063 2027 胆固醇 B100 VLDL 和 IDL 中 TG 经 脂 酶 水解后形成胆 固 醇 的 主 要 载 体, 经 LDL 受 体 介 导 而 被 外 周 组 织 摄取和利用,与 ASCVD 直接相关HDL 1.0631.210 810 磷脂,

18、胆固醇 A1、 A2、 Cs 主要是肝脏和小肠合成 促 进 胆 固 醇 从 外 周 组 织 移 去, 转 运 胆 固 醇 至 肝 脏 或 其Lp(a) 1.0551.085 26 胆固醇 B100、 (a) 在 肝 脏 载 脂 蛋 白 (a) 通 过 二 硫键与 LDL 形成的复合物他组织再分布, HDL-C 与 ASCVD 负相关可能与 ASCVD 相关注: CM; 乳糜微粒 ;VLDL: 极低密度脂蛋白 ;IDL; 中间密度脂蛋白 ;LDL: 低密度脂蛋白; HDL: 高密度脂蛋白; Lp(a): 脂蛋白(a) ; TG: 甘油三酯; ASCVD: 动脉粥 样硬化性心血管疾病; HDL-C

19、: 高密度脂蛋白胆固醇1.1 乳 糜 微 粒 ( CM)CM 是 血 液 中 颗 粒 最 大 的 脂 蛋 白 , 主 要 成 分 是 TG, 占 近 90%, 其 密 度 最 低 。 正 常 人 空 腹 12 h 后 采 血 时 , 血 清 中 无 CM。 餐 后 以 及 某 些 病 理 状 态 下 血 液 中 含 有 大 量 CM 时 , 血 液 外 观 白 色 混 浊 。 将 血 清 试 管 放 在 4 静 置 过 夜 , CM 会 漂 浮 到 血 清 上 层 凝 聚 , 状 如 奶 油 , 此 为 检 查 有 无 CM 存 在 的 简 便 方 法 。1.2 极 低 密 度 脂 蛋 白 (

20、 VLDL)VLDL 由 肝 脏 合 成 , 其 TG 含 量 约 占 55%, 与 CM 一 起 统 称 为 富 含 TG 的 脂 蛋 白 。 在 没 有 CM 存 在 的 血 清 中 , TG 浓 度 能 反 映 VLDL 的 多 少 。 由 于 VLDL 分 子 比 CM 小 , 空 腹 12 h 的 血 清 清 亮 透 明 , 当 空 腹 血 清 TG 水 平 3.4 mmol/L( 300 mg/dl) 时 , 血 清 才 呈 乳 状 光 泽 直 至 混 浊 。1.3 低 密 度 脂 蛋 白 ( LDL)LDL 由 VLDL 和 IDL 转 化 而 来 ( 其 中 的 TG 经 酯

21、酶 水 解 后 形 成 LDL) , LDL 颗 粒 中 含 胆 固 醇 约 50%, 是 血 液 中 胆 固 醇 含 量 最 多 的 脂 蛋 白 , 故 称 为 富 含 胆 固 醇 的 脂 蛋 白 。 单 纯 性 高 胆 固 醇 血 症 时 , 胆 固 醇 浓 度 的 升 高 与 血 清 LDL-C 水 平 呈 平 行 关 系 。 由 于 LDL 颗 粒 小 , 即 使 LDL-C 的 浓 度 很 高 , 血 清 也 不 会 混 浊 。 LDL中 的 载 脂 蛋 白 95% 以 上 为 Apo B100。 根 据 颗 粒 大 小 和 密 度 高 低 不 同 , 可 将 LDL 分 为 不 同

22、 的 亚 组 分 。 LDL 将 胆 固 醇 运 送 到 外 周 组 织 , 大 多 数 LDL 是 由 肝 细 胞 和 肝 外 的 LDL 受 体 进 行 分 解 代 谢 。1.4 高 密 度 脂 蛋 白 ( HDL)HDL 主 要 由 肝 脏 和 小 肠 合 成 。 HDL 是 颗 粒 最 小 的 脂 蛋 白 , 其 中 脂 质 和 蛋 白 质 部 分 几 乎 各 占 一 半 。 HDL 中 的 载 脂 蛋 白 以 Apo A1 为 主 。 HDL 是 一 类 异 质 性 脂 蛋 白 , 由 于 HDL 颗 粒 中 所 含 脂 质 、 载 脂 蛋 白 、 酶 和 脂 质 转 运 蛋 白 的

23、 量 和 质 各 不 相 同 , 采 用 不 同 分 离 方 法 , 可 将 HDL 分 为 不 同 亚 组 分 。 这 些 HDL 亚 组 分 在 形 状 、 密 度 、 颗 粒 大 小 、 电 荷 和 抗 动 脉 粥 样 硬 化 特 性 等 方 面 均 不 相 同 。 HDL 将 胆 固 醇 从 周 围 组 织 ( 包 括 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 ) 转 运 到 肝 脏 进 行 再 循 环 或 以 胆 酸 的 形 式 排 泄 , 此 过 程 称 为 胆 固 醇 逆 转 运 。1.5 脂 蛋 白 ( a) Lp( a) Lp( a) 是 利 用 免 疫 方 法 发 现 的 一 类 特

24、 殊 脂 蛋 白 。 Lp( a) 脂 质 成 分 类 似 于 LDL, 但 其 载 脂 蛋 白 部 分 除 含 有 一 分 子 ApoB100 外 ,还 含 有 一 分 子 Apo( a) 。 有 关 Lp( a) 合 成 和 分 解 代 谢 的 确 切 机 制 了 解 尚 少 。1.6 非 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 ( 非 -HDL-C)非 -HDL-C 是 指 除 HDL 以 外 其 他 脂 蛋 白 中 含 有 的 胆 固 醇 总 和 , 计 算 公 式 如 下 : 非 -HDL-C=TC-HDL-C。 非 -HDL-C 作 为 ASCVD 及 其 高 危 人 群 防 治 时

25、调 脂 治 疗 的 次 要 目 标 , 适 用 于 TG 水 平 在 2.35.6 mmol/L( 200500 mg/dl) 时 , LDL-C 不 高 或 已 达 治 疗 目 标 的 个 体 。 国 际 上 有 血 脂 指 南 建 议 将 非 -HDL-C 列 为ASCVD 一 级 预 防 和 二 级 预 防 的 首 要 目 标 16。2 血脂检测项目要 点 提 示: 临 床 上 血 脂 检 测 的 基 本 项 目 为 TC、TG 、 LDL-C 和 HDL-C。 其他血脂项目如 Apo A1、 Apo B、 Lp( a) 的临床应用价值也日益受到关注。临 床 上 血 脂 检 测 的 基

26、本 项 目 为 TC、 TG、 LDL-C 和 HDL-C。 其 他 血 脂 项 目 如 Apo A1、 Apo B 和 Lp( a) 的 临 床 应 用 价 值 也 日 益 受 到 关 注 17。2.1 总 胆 固 醇 ( TC)TC 是 指 血 液 中 各 种 脂 蛋 白 所 含 胆 固 醇 之 总 和 。 影 响 TC 水 平 的 主 要 因 素 有 ( : 1) 年 龄 与 性 别 : TC 水 平 常 随 年 龄 而 上 升 , 但 70 岁 后 不 再 上 升 甚 或 有 所 下 降 , 中 青 年 女 性 低 于 男 性 , 女 性 绝 经 后 TC 水 平 较 同 年 龄 男

27、性 高 。 ( 2) 饮 食 习 惯 : 长 期 高 胆 固 醇 、 高 饱 和 脂 肪 酸 摄 入 可 使 TC 升 高 。 ( 3) 遗 传 因 素 : 与 脂 蛋 白 代 谢 相 关 酶 或 受 体 基 因 发 生 突 变 , 是 引 起 TC 显 著 升 高 的 主 要 原 因 。TC 对 动 脉 粥 样 硬 化 性 疾 病 的 危 险 评 估 和 预 测 价 值 不 及 LDL-C 精 准 。 利 用 公 式 计 算 非 -HDL-C 和 VLDL-C 时 , 必 需 检 测 TC。2.2 甘 油 三 酯 ( TG)TG 水 平 受 遗 传 和 环 境 因 素 的 双 重 影 响 ,

28、 与 种 族 、 年 龄 、 性 别 以 及 生 活 习 惯 ( 如 饮 食 、 运 动 等 ) 有 关 。 与 TC 不 同 , TG 水 平 个 体 内 及 个 体 间 变 异 大 , 同 一 个 体 TG 水 平 受 饮 食 和 不 同939中国循环杂志 2016 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 ( 总第 220 期 ) Chinese Circulation Journal, October, 2016, Vol. 31 No.10( Serial No.220)表 2 中 国 ASCVD 一 级 预 防 人 群 血 脂 合 适 水 平 和 异 常 分 层 标 准 mmol/

29、L(mg/dl)分层 TC LDL-CHDL-C非-HDL-CTG理想水平 2.6 (100) 3.4 (130)合适水平 5.2 (200 ) 3.4 (130) 4.1 (160) 1.7 (150)边缘升高 5.2 (200) 且正 常 值 上 限 3 倍 ) 超 过 欧 洲 患 者 10 倍 , 而 肌 病风险也高于欧洲人群 10 倍 。目前 ,尚无关于中国人群高强度 他 汀 治 疗 的 安 全 性 数 据 。他 汀 类 药 物 调 脂 疗 效 的 特 点 是 每 种 他 汀 的 起 始 剂 量 均 有 良 好 调 脂 疗 效 ; 而 当 剂 量 增 倍 时 , LDL-C 进 一 步

30、 降 低 幅 度 仅 约 6 ( 他 汀 疗 效 6% 效 应 ) 。 他 汀 剂 量 增 倍 , 药 费 成 比 例 增 加 , 而 降 低 LDL-C 疗 效 的 增 加 相 对 较 小 。 因 此 , 建 议 临 床 上 依 据 患 者 血 脂 基 线 水 平 起 始 应 用 中 等 强 度 他 汀 , 根 据 个 体 调 脂 疗 效 和 耐 受 情 况 , 适 当 调 整 剂 量 , 若 胆 固 醇 水 平 不 达 标 , 与 其 他 调 脂 药 物 ( 如 依 折 麦 布 ) 联 合 应 用 , 可 获 得 安 全 有 效 的 调 脂 效 果( 类 推 荐 , B 级 证 据 ) 。

31、7.5 其 他 血 脂 异 常 的 干 预 除 积 极 干 预 胆 固 醇 外 , 其 他 血 脂 异 常 是 否 也 需 要 进 行 处理 , 尚 缺 乏 相 关 临 床 试 验 获 益 的 证 据 。 血 清 TG 的 合 适 水 平 为 1.7 mmol/L( 150 mg/dl) 。 当 血 清 TG 1.7 mmol/L( 150 mg/ dl) 时 , 首 先 应 用 非 药 物 干 预 措 施 , 包 括 治 疗 性 饮 食 、 减 轻 体 重 、 减 少 饮 酒 、 戒 烈 性 酒 等 。 若 TG 水 平 仅 轻 、 中 度 升 高 2.35.6 mmol/L( 200500

32、 mg/dl) , 为 了 防 控 ASCVD 危 险 , 虽 然 以 降低 LDL-C 水 平 为 主 要 目 标 , 但 同 时 应 强 调 非 -HDL-C 需 达 到 基 本 目 标 值 。 经 他 汀 治 疗 后 , 如 非 -HDL-C 仍 不 能 达 到 目 标 值 , 可 在 他 汀 类 基 础 上 加 用 贝 特 类 、 高 纯 度 鱼 油 制 剂 。 对 于 严 重 高 TG 血 症 患 者 , 即 空 腹 TG 5.7 mmol/L( 500 mg/dl) , 应 首 先 考 虑 使 用 主 要 降 低 TG 和 VLDL-C 的 药 物 ( 如 贝 特 类 、 高 纯

33、度 鱼 油 制 剂 或 烟 酸 ) 。对 于 HDL-C 1.0 mmol/L( 40 mg/dl) 者 , 主 张 控 制 饮 食 和 改 善 生 活 方 式 , 目 前 无 药 物 干 预 的 足 够 证 据 。7.6 生 活 方 式 干 预 血 脂 异 常 明 显 受 饮 食 及 生 活 方 式 的 影 响 , 饮 食 治 疗 和 生活 方 式 改 善 是 治 疗 血 脂 异 常 的 基 础 措 施 。 无 论 是 否 进 行 药 物 调 脂 治 疗 , 都 必 须 坚 持 控 制 饮 食 和 改 善 生 活 方 式 ( I 类 推 荐 , A 级 证 据 ) 。 良 好 的 生 活 方

34、 式 包 括 坚 持 心 脏 健 康 饮 食 、 规 律 运 动 、 远 离 烟 草 和 保 持 理 想 体 重 。 生 活 方 式 干 预 是 一 种 最 佳 成 本 / 效 益 比 和 风 险 / 获 益 比 的 治 疗 措 施 。7.7 治 疗 过 程 的 监 测饮 食 与 非 药 物 治 疗 者 , 开 始 36 个 月 应 复 查 血 脂 水 平 , 如 血 脂 控 制 达 到 建 议 目 标 , 则 继 续 非 药 物 治 疗 , 但 仍 须 每 6 个 月 1 年 复 查 , 长 期 达 标 者 可 每 年 复 查 1 次 。 服 用 调 脂 药 物 者 , 需 要 进 行 更

35、严 密 的 血 脂 监 测 。 首 次 服 用 调 脂 药 者 , 应 在 用 药 6 周 内 复 查 血 脂 及 转 氨 酶 和 肌 酸 激 酶 。 如 血 脂 能 达 到 目 标 值 , 且 无 药 物 不 良 反 应 , 逐 步 改 为 每 612 个 月 复 查 1 次 ; 如 血 脂 未 达 标 且 无 药 物 不 良 反 应 者 , 每 3 个 月 监 测 1 次 。 如 治 疗 36 个月后 ,血脂仍未达到目标值 ,则需调整调脂药剂量或种类 , 或 联 合 应 用 不 同 作 用 机 制 的 调 脂 药 进 行 治 疗 。 每 当 调 整 调 脂 药 种 类 或 剂 量 时 ,

36、都 应 在 治 疗 6 周 内 复 查 。 治 疗 性 生 活 方 式 改 变( therapeutic lifestyle change, TLC) 和 调 脂 药 物 治 疗 必 须 长 期 坚 持 , 才 能 获 得 良 好 的 临 床 益 处 。8 治疗性生活方式改变要 点 提 示: 在 满 足 每 日 必 需 营 养 需 要 的 基 础 上 控 制 总 能 量; 合 理 选 择 各 营 养 要 素 的 构 成 比 例; 控 制 体 重, 戒 烟, 限酒; 坚持规律的中等强度代谢运动。血 脂 异 常 与 饮 食 和 生 活 方 式 有 密 切 关 系 , 饮 食 治 疗 和 改 善 生

37、 活 方 式 是 血 脂 异 常 治 疗 的 基 础 措 施 46。 无 论 是 否 选 择 药 物 调 脂 治 疗 , 都 必 须 坚 持 控 制 饮 食 和 改 善 生 活 方 式 ( 表 5) 。 在 满 足 每 日 必 需 营 养 和 总 能 量 需 要 的 基 础 上 , 当 摄 入 饱 和 脂 肪 酸 和 反 式 脂 肪 酸 的 总 量 超 过 规 定 上 限 时 , 应 该 用 不 饱 和 脂 肪 酸 来 替 代 。 建 议 每 日 摄 入 胆 固 醇 小 于 300 mg, 尤 其 是 ASCVD 等 高 危患 者 ,摄入脂肪不应超过总能量的 20%30%。一般人群摄 入 饱

38、和 脂 肪 酸 应 小 于 总 能 量 的 10%; 而 高 胆 固 醇 血 症 者 饱 和 脂 肪 酸 摄 入 量 应 小 于 总 能 量 的 7%, 反 式 脂 肪 酸 摄 入 量 应 小 于 总 能 量 的 1%。 高 TG 血 症 者 更 应 尽 可 能 减 少 每 日 摄 入 脂 肪 总 量 , 每 日 烹 调 油 应 少 于 30 g。 脂 肪 摄 入 应 优 先 选 择 富 含 n-3 多 不 饱 和 脂 肪 酸 的 食 物 ( 如 深 海 鱼 、 鱼 油 、 植 物 油 ) 。943中国循环杂志 2016 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 ( 总第 220 期 ) Ch

39、inese Circulation Journal, October, 2016, Vol. 31 No.10( Serial No.220)表 5 生 活 方 式 改 变 基 本 要 素要素 建议限制使 LDL-C 升高的膳食成分饱和脂肪酸 总能量的 7%膳食胆固醇 300 mg/d 增加降低 LDL-C 的膳食成分植物固醇 23 g/d水溶性膳食纤维 1025 g/d总能量 调节到能够保持理想体重或减轻体重身体活动 保 持 中 等 强 度 锻 炼 , 每 天 至 少 消 耗 200 kcal 热 量注: LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇建 议 每 日 摄 入 碳 水 化 合 物 占 总 能

40、 量 的 50%65%。 选 择 使 用 富 含 膳 食 纤 维 和 低 升 糖 指 数 的 碳 水 化 合 物 替 代 饱 和 脂 肪 酸 , 每 日 饮 食 应 包 含 2540 g 膳 食 纤 维 ( 其 中 713 g 为 水 溶 性 膳 食 纤 维 ) 。 碳 水 化 合 物 摄 入 以 谷 类 、 薯 类 和 全 谷 物 为 主 , 其 中 添 加 糖 摄 入 不 应 超 过 总 能 量 的 10%( 对 于 肥 胖 和 高 TG 血 症 者 要 求 比 例 更 低 ) 。 食 物 添 加 剂 如 植 物 固 醇 / 烷 醇 ( 23 g/d) , 水 溶 性 / 粘 性 膳 食

41、纤 维 ( 1025 g/d) 有 利 于 血 脂 控 制 , 但 应 长 期 监 测 其 安 全 性 。8.1 控 制 体 重肥 胖 是 血 脂 代 谢 异 常 的 重 要 危 险 因 素 。 血 脂 代 谢 紊 乱 的 超 重 或 肥 胖 者 的 能 量 摄 入 应 低 于 身 体 能 量 消 耗 , 以 控 制 体 重 增 长 , 并 争 取 逐 渐 减 少 体 重 至 理 想 状 态 。 减 少 每 日 食 物 总 能 量 ( 每 日 减 少 300500 kcal) , 改 善 饮 食 结 构 , 增 加 身 体 活 动 , 可 使 超 重 和 肥 胖 者 体 重 减 少 10% 以

42、 上 。 维 持 健 康 体 重 ( BMI:20.023.9kg/m2) , 有 利 于 血 脂 控 制 。8.2 身 体 活 动建 议 每 周 57 天 、 每 次 30 min 中 等 强 度 代 谢 运 动 。 对 于 ASCVD 患 者 应 先 进 行 运 动 负 荷 试 验 , 充 分 评 估 其 安 全 性 后 , 再 进 行 身 体 活 动 。8.3 戒 烟完 全 戒 烟 和 有 效 避 免 吸 入 二 手 烟 , 有 利 于 预 防 ASCVD, 并升高 HDL-C 水 平 。可以选择戒烟门诊 、戒烟热线咨询以及 药 物 来 协 助 戒 烟 。8.4 限 制 饮 酒中 等 量

43、 饮 酒 ( 男 性 每 天 2030 g 乙 醇 , 女 性 每 天 1020 g 乙 醇 ) 能 升 高 HDL-C 水 平 。 但 即 使 少 量 饮 酒 也 可 使 高 TG 血 症 患 者 TG 水 平 进 一 步 升 高 。 饮 酒 对 于 心 血 管 事 件 的 影 响 尚 无 确 切 证 据 , 提 倡 限 制 饮 酒 。9 调脂药物治疗要 点 提 示: 他 汀 类 药 物 是 血 脂 异 常 药 物 治 疗 的 基 石; 推 荐 将 中 等 强 度 的 他 汀 作 为 中 国 血 脂 异 常 人 群 的 常 用 药 物; 他 汀 不 耐 受 或 胆 固 醇 水 平 不 达 标

44、 者 或 严 重 混 合 型 高 脂 血 症 者 应 考 虑 调 脂 药 物 的 联 合 应 用; 注 意 观 察 调 脂 药 物 的 不良反应。人 体 血 脂 代 谢 途 径 复 杂 , 有 诸 多 酶 、 受 体 和 转 运 蛋 白 参 与 。 临 床 上 可 供 选 用 的 调 脂 药 物 有 许 多 种 类 , 大 体 上 可 分 为 两 大 类 ( : 1) 主 要 降 低 胆 固 醇 的 药 物 。 ( 2) 主 要 降 低 TG 的 药 物 。 其中部分调脂药物既能降低胆固醇 ,又能降低 TG。对于严重 的 高 脂 血 症 , 常 需 多 种 调 脂 药 联 合 应 用 , 才

45、能 获 得 良 好 疗 效 。9.1 主 要 降 低 胆 固 醇 的 药 物 这 类 药 物 的 主 要 作 用 机 制 是 抑 制 肝 细 胞 内 胆 固 醇 的 合 成 ,加 速 LDL 分 解 代 谢 或 减 少 肠 道 内 胆 固 醇 的 吸 收 , 包 括 他 汀 类 、 胆 固 醇 吸 收 抑 制 剂 、 普 罗 布 考 、 胆 酸 螯 合 剂 及 其 他 调 脂 药 ( 脂 必 泰 、 多 廿 烷 醇 ) 等 。9.1.1 他 汀 类他 汀 类 ( statins) 亦 称 3- 羟 基 3- 甲 基 戊 二 酰 辅 酶 A( 3-hydroxy-3-methylglutaryl

46、-coenzyme A, HMG-CoA) 还 原 酶 抑 制 剂 , 能 够 抑 制 胆 固 醇 合 成 限 速 酶 HMG-CoA 还 原 酶 , 减 少 胆 固醇合成 ,继而上调细胞表面 LDL 受体 ,加速血清 LDL 分解 代 谢 。 此 外 , 还 可 抑 制 VLDL 合 成 。 因 此 他 汀 类 能 显 著 降 低 血 清 TC、 LDL-C 和 Apo B 水 平 , 也 能 降 低 血 清 TG 水 平 和 轻 度 升 高 HDL-C 水 平 。他 汀 类 药 物 问 世 在 人 类 ASCVD 防 治 史 上 具 有 里 程 碑 式 的意 义 。 4S47 临 床 试

47、验 首 次 证 实 他 汀 类 可 降 低 冠 心 病 死 亡 率 和 患 者 的 总 死 亡 率 , 此 后 的 CARE48、 LIPID49、 LIPS50 等 研 究 也 证 实 这 类 药 物 在 冠 心 病 二 级 预 防 中 的 重 要 作 用 。 HPS51 研 究 表 明 , 在 基 线 胆 固 醇 不 高 的 高 危 人 群 中 , 他 汀 类 治 疗 能 获 益 。 强 化 他 汀 治 疗 的 临 床 试 验 主 要 有 PROVE-IT52、 A to Z53、 TNT54、 MIRACL55 和 IDEAL56 等 , 与 常 规 剂 量 他 汀 类 相 比 , 冠 心 病 患 者 强 化 他 汀 治 疗 可 进 一 步 降 低 心 血 管 事 件 52, 54, 但 降 低 幅 度 不 大 53, 56, 且 不 降 低 总 死 亡 率 57。 ASTEROID58 研 究 证 实 他 汀 类 药 物 治 疗 可 逆 转 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 。 WOSCOPS59、 AFCAPS/TexCAPS60、 CARDS61、 JUPITER62、 HPS51 等 研 究 将他 汀 类 应 用 从 ASCVD 患 者 扩 展 到 一 级 预 防 和 更 广 泛

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