中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版).doc

1、937中国循环杂志 2016 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 （ 总第 220 期 ） Chinese Circulation Journal， October， 2016， Vol. 31 No.10（ Serial No.220）指 南 与 共 识中 国 成 人 血 脂 异 常 防 治 指 南 （ 2016 年 修 订 版 ）中 国 成 人 血 脂 异 常 防 治 指 南 修 订 联 合 委 员 会前言近 30 年 来 ， 中 国 人 群 的 血 脂 水 平 逐 步 升 高 ， 血 脂 异 常 患 病 率 明 显 增 加 。 2012 年 全 国 调 查 结 果 显 示 1， 成

2、 人 血 清 总 胆 固 醇 （ total cholesterol, TC） 平 均 为 4.50 mmol/L， 高 胆 固 醇 血 症 的 患 病 率 4.9%； 甘 油 三 酯 （ triglyceride， TG） 平 均 为 1.38 mmol/L， 高 TG 血 症 的 患 病 率 13.1%； 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ high-density lipoprotein cholesterol， HDL-C） 平 均 为 1.19 mmol/L， 低 HDL-C 血 症 的 患 病 率 33.9%。 中 国 成 人 血 脂 异 常 总 体 患 病 率 高 达 40.

3、40%， 较 2002 年呈大幅度上 升 。人群血清胆固醇水平的升高将导致2010 年- 2030 年 期 间 我 国 心 血 管 病 事 件 约 增 加 920 万 2。 我 国 儿 童 青 少 年 高 胆 固 醇 血 症 患 病 率 也 有 明 显 升 高 3， 预 示 未 来 中 国 成 人 血 脂 异 常 患 病 及 相 关 疾 病 负 担 将 继 续 加 重 。以 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ low-density lipoprotein cholesterol， LDL-C） 或 TC 升 高 为 特 点 的 血 脂 异 常 是 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管

4、疾 病 （ atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD） 重 要 的 危 险 因素 ； 降 低 LDL-C 水 平 ， 可 显 著 减 少 ASCVD 的 发 病 及 死 亡 危 险 4。 其 他 类 型 的 血 脂 异 常 ， 如 TG 增 高 或 HDL-C 降 低 与 ASCVD 发 病 危 险 的 升 高 也 存 在 一 定 的 关 联 5-7。有 效 控 制 血 脂 异 常， 对 我 国 ASCVD 防 控 具 有 重 要 意 义。 鼓 励 民 众 采 取 健 康 的 生 活 方 式 ， 是 防 治 血 脂 异 常 和 ASCVD 的

5、基 本 策 略； 对 血 脂 异 常 患 者， 防 治 工 作 重 点 是 提 高 血 脂 异 常 的 知 晓 率、 治 疗 率 和 控 制 率。 近 年 来 我 国 成 人 血 脂 异 常 患者 的 知 晓 率 和 治 疗 率 虽 有 提 高 8， 但 仍 处 于 较 低 水 平 ， 血 脂 异 常 的 防 治 工 作 亟 待 加 强 。2007 年 ， 由 多 学 科 专 家 组 成 的 联 合 委 员 会 共 同 制 订 了 中 国 成 人 血 脂 异 常 防 治 指 南 。 该 指 南 在 充 分 采 用 中 国 人 群 流 行 病 学 和 临 床 研 究 证 据 、 结 合 国 外

6、研 究 结 果 及 指 南 建 议 的 基 础 上 ， 提 出 了 更 适 合 中 国 人 群 的 血 脂 异 常 防 治 建 议 ， 对 我 国 血 脂 异 常的 防 治 工 作 起 到 了 重 要 的 指 导 作 用 9。2007 年以 来 ，更多的临床研究证据进一步验证了降胆固 醇 治 疗 对 ASCVD 一 级 预 防 和 二 级 预 防 的 有 效 性 和 安 全 性 ， 国 际 上 许 多 学 术 机 构 相 继 更 新 或 制 订 了 新 的 血 脂 异 常 防 治 指 南 。 此 间 我 国 临 床 血 脂 领 域 的 研 究 有 了 很 大 进 展 。 我 国 人 群 的 前

7、 瞻 性 队 列 研 究 ， 在 长 期 随 访 的 基 础 上 ， 获 得 了 20 年 随 访 的 新 数 据 。在 2007 年 指 南 推 荐 的 10 年 总 体 危 险 评 估 方 案 基 础 上 ， 提 出 了余 生 危 险 评 估 方 案 10。2013 年 11 月 ， 在 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 疾 病 预 防 控 制 局 的 支 持 下 ， 由 国 家 心 血 管 病 中 心 、 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 、 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 、 中 华 医 学 会 内 分 泌 学 分 会 以及 中 华 医 学 会

8、检 验 医 学 分 会 组 成 血 脂 指 南 修 订 联 合 委 员 会 ， 在 委 员 会 成 员 中 广 泛 征 集 新 指 南 拟 回 答 的 核 心 问 题 ， 经 讨 论 后 最 终 确 定 了 4 个 方 面 （ 指 南 修 订 的 总 体 原 则 、 心 血 管 总 体 风 险 评估 、 调 脂 治 疗 的 目 标 和 特 殊 人 群 调 脂 治 疗 ） 共 17 个 核 心 问 题 ； 指 南 工 作 组 针 对 这 些 核 心 问 题 制 定 了 具 体 的 文 献 检 索 和 评 价 策 略 ， 综 合 评 价 筛 选 出 相 关 文 献 。 检 索 文 献 库 分 别

9、为 中 国 生 物 医学文献数据库 （ CBM） ，万方数据知识服务平台 ，中国知识 资 源 总 库 （ CNKI） ， 美 国 生 物 医 学 文 献 数 据 库 （ PubMed） 和 荷 兰 医 学 文 摘 检 索 系 统 （ EMBASE） 。 同 时 利 用 国 内 长 期 队 列 研 究 的 新 数 据 开 展 了 有 针 对 性 的 分 析 。 指 南 修 订 版 提 出 的 推 荐 建 议 是 在 系 统 评 价 基 础 上 由 多 学 科 专 家 反 复 讨 论 形 成 ， 当 专 家 意 见 出 现 分 歧 时 ， 在 充 分 考 虑 不 同 意 见 的 基 础 上 接 受

10、 多 数 专 家 的 共 识 。指 南 修 订 参 考 了 世 界 卫 生 组 织 、 中 华 医 学 会 临 床 指 南 制订 的 标 准 流 程 11。 指 南 修 订 过 程 中 ， 由 国 家 心 血 管 病 中 心 筹 集 资 金 ， 避 免 与 厂 家 产 生 利 益 冲 突 。本 指 南 对 推 荐 类 别 定 义 借 鉴 了 欧 美 血 脂 相 关 指 南 12， 13 的 定 义 ， 具 体 表 述 如 下 ： 类 ： 指 已 证 实 和 （ 或 ） 一 致 公 认 有 益 、 有 用 和 有 效 的 操 作 或 治 疗 ， 推 荐 使 用 。 类 ： 指 有 用 和 （ 或

11、 ） 有 效 的 证 据 尚 有 矛 盾 或 存 在 不 同 观 点 的 操 作 或 治 疗 。 a 类 ： 有 关 证 据 / 观 点 倾 向 于 有 用 和 （ 或 ） 有 效 ， 应 用 这 些 操 作 或 治 疗 是 合 理 的 。 b 类 ： 有 关 证 据 / 观 点 尚 不 能 被 充 分 证 明 有 用 和 （ 或 ） 有 效 ， 可 考 虑 应 用 。 类 ： 指 已 证 实 和 （ 或 ） 一 致 公 认 无 用 和（ 或 ） 无 效 ， 并 对 一 些 病 例 可 能 有 害 的 操 作 或 治 疗 ， 不 推 荐 使 用 。 本 指 南 对 证 据 级 别 水 平 定

12、义 表 述 如 下 ： 证 据 水 平 A： 证 据 基于 多 项 随 机 临 床 试 验 或 荟 萃 分 析 。 证 据 水 平 B： 证 据 基 于 单 项 随 机 临 床 试 验 或 多 项 非 随 机 对 照 研 究 。 证 据 水 平 C： 仅 为 专 家 共 识 意 见 和 （ 或 ） 基 于 小 规 模 研 究 、 回 顾 性 研 究 和 注 册 研 究 结 果 。1 血脂与脂蛋白要 点 提 示： 血 脂 是 血 清 中 的 胆 固 醇、TG 和 类 脂（ 如 磷脂 ） 等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和 TG。 在 人 体 内 胆 固 醇 主 要 以 游 离 胆 固

13、醇 及 胆 固 醇 酯 的 形 式 存 在； TG 是 甘 油 分 子 中 的 3 个 羟 基 被 脂 肪 酸 酯 化 而 形 成。 血 脂 不 溶 于 水， 必 须 与 特 殊 的 蛋 白 质 即 载 脂 蛋 白 结 合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。脂 蛋 白 分 为 : CM、VLDL 、IDL、LDL、HDL 和 Lp(a)。血 脂 是 血 清 中 的 胆 固 醇 、 TG 和 类 脂 （ 如 磷 脂 ） 等 的 总 称 ，通 讯 作 者 ： 诸 骏 仁 Email: 高 润 霖 Email:中 图 分 类 号 ： R54 文 献 标 识 码 ： C 文 章 编 号 ：

14、1000-3614(2016） 10-0937-17 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.001938 中国循环杂志 2016 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 （ 总第 220 期 ） Chinese Circulation Journal， October， 2016， Vol. 31 No.10（ Serial No.220）表 1 脂 蛋 白 的 特 性 和 功 能分类 水合密 度 （ g/ml） 颗粒直径 (nm) 主要成分主要载脂蛋白来源功能与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和 TG。在人体内胆固醇 主 要 以 游 离 胆 固 醇 及 胆

15、 固 醇 酯 的 形 式 存 在 ； TG 是 甘 油 分 子 中 的 3 个 羟 基 被 脂 肪 酸 酯 化 而 形 成 。 血 脂 不 溶 于 水 ， 必 须 与 特 殊 的 蛋 白 质 即 载 脂 蛋 白 （ apolipoprotein， Apo） 结 合 形 成 脂 蛋 白 才 能 溶 于 血 液 ， 被 运 输 至 组 织 进 行 代 谢 。脂 蛋 白 分 为 : 乳 糜 微 粒 （ chylomicrons， CM） 、 极 低 密 度脂 蛋 白 （ very-low-density lipoprotein， VLDL） 、 中 间 密 度 脂 蛋 白 （ intermediat

16、e-density lipoprotein， IDL） 、 低 密 度 脂 蛋 白（ low-density lipoprotein， LDL） 和 高 密 度 脂 蛋 白 （ high-density lipoprotein， HDL） 。 此 外 ， 还 有 一 种 脂 蛋 白 称 为 脂 蛋 白 （ a） lipoprotein（ a） ， Lp（ a） 。 各 类 脂 蛋 白 的 物 理 特 性 、 主 要 成 分 、来 源 和 功 能 列 于 表 114， 15。CM 0.950 80500 TG B48、 A1、 A2 小肠合成 将食物中的 TG 和胆固醇从小肠转运至其他组织VLD

17、L 0.9501.006 3080 TG B100、 E、 Cs 肝脏合成 转 运 内 源 性 TG 至 外 周 组 织， 经 脂 酶 水 解 后 释 放 游 离脂肪酸IDL 1.0061.019 2730 TG、胆固醇 B100、 E VLDL 中 TG 经 脂 酶 水 解 后 形 成 属 LDL 前体，部分经肝脏代谢LDL 1.0191.063 2027 胆固醇 B100 VLDL 和 IDL 中 TG 经 脂 酶 水解后形成胆 固 醇 的 主 要 载 体， 经 LDL 受 体 介 导 而 被 外 周 组 织 摄取和利用，与 ASCVD 直接相关HDL 1.0631.210 810 磷脂，

18、胆固醇 A1、 A2、 Cs 主要是肝脏和小肠合成 促 进 胆 固 醇 从 外 周 组 织 移 去， 转 运 胆 固 醇 至 肝 脏 或 其Lp(a) 1.0551.085 26 胆固醇 B100、 (a) 在 肝 脏 载 脂 蛋 白 (a) 通 过 二 硫键与 LDL 形成的复合物他组织再分布， HDL-C 与 ASCVD 负相关可能与 ASCVD 相关注： CM; 乳糜微粒 ;VLDL: 极低密度脂蛋白 ;IDL; 中间密度脂蛋白 ;LDL： 低密度脂蛋白； HDL： 高密度脂蛋白； Lp(a)： 脂蛋白（a） ； TG： 甘油三酯； ASCVD： 动脉粥 样硬化性心血管疾病； HDL-C

19、： 高密度脂蛋白胆固醇1.1 乳 糜 微 粒 （ CM）CM 是 血 液 中 颗 粒 最 大 的 脂 蛋 白 ， 主 要 成 分 是 TG， 占 近 90%， 其 密 度 最 低 。 正 常 人 空 腹 12 h 后 采 血 时 ， 血 清 中 无 CM。 餐 后 以 及 某 些 病 理 状 态 下 血 液 中 含 有 大 量 CM 时 ， 血 液 外 观 白 色 混 浊 。 将 血 清 试 管 放 在 4 静 置 过 夜 ， CM 会 漂 浮 到 血 清 上 层 凝 聚 ， 状 如 奶 油 ， 此 为 检 查 有 无 CM 存 在 的 简 便 方 法 。1.2 极 低 密 度 脂 蛋 白 （

20、 VLDL）VLDL 由 肝 脏 合 成 ， 其 TG 含 量 约 占 55%， 与 CM 一 起 统 称 为 富 含 TG 的 脂 蛋 白 。 在 没 有 CM 存 在 的 血 清 中 ， TG 浓 度 能 反 映 VLDL 的 多 少 。 由 于 VLDL 分 子 比 CM 小 ， 空 腹 12 h 的 血 清 清 亮 透 明 ， 当 空 腹 血 清 TG 水 平 3.4 mmol/L（ 300 mg/dl） 时 ， 血 清 才 呈 乳 状 光 泽 直 至 混 浊 。1.3 低 密 度 脂 蛋 白 （ LDL）LDL 由 VLDL 和 IDL 转 化 而 来 （ 其 中 的 TG 经 酯

21、酶 水 解 后 形 成 LDL） ， LDL 颗 粒 中 含 胆 固 醇 约 50%， 是 血 液 中 胆 固 醇 含 量 最 多 的 脂 蛋 白 ， 故 称 为 富 含 胆 固 醇 的 脂 蛋 白 。 单 纯 性 高 胆 固 醇 血 症 时 ， 胆 固 醇 浓 度 的 升 高 与 血 清 LDL-C 水 平 呈 平 行 关 系 。 由 于 LDL 颗 粒 小 ， 即 使 LDL-C 的 浓 度 很 高 ， 血 清 也 不 会 混 浊 。 LDL中 的 载 脂 蛋 白 95% 以 上 为 Apo B100。 根 据 颗 粒 大 小 和 密 度 高 低 不 同 ， 可 将 LDL 分 为 不 同

22、 的 亚 组 分 。 LDL 将 胆 固 醇 运 送 到 外 周 组 织 ， 大 多 数 LDL 是 由 肝 细 胞 和 肝 外 的 LDL 受 体 进 行 分 解 代 谢 。1.4 高 密 度 脂 蛋 白 （ HDL）HDL 主 要 由 肝 脏 和 小 肠 合 成 。 HDL 是 颗 粒 最 小 的 脂 蛋 白 ， 其 中 脂 质 和 蛋 白 质 部 分 几 乎 各 占 一 半 。 HDL 中 的 载 脂 蛋 白 以 Apo A1 为 主 。 HDL 是 一 类 异 质 性 脂 蛋 白 ， 由 于 HDL 颗 粒 中 所 含 脂 质 、 载 脂 蛋 白 、 酶 和 脂 质 转 运 蛋 白 的

23、 量 和 质 各 不 相 同 ， 采 用 不 同 分 离 方 法 ， 可 将 HDL 分 为 不 同 亚 组 分 。 这 些 HDL 亚 组 分 在 形 状 、 密 度 、 颗 粒 大 小 、 电 荷 和 抗 动 脉 粥 样 硬 化 特 性 等 方 面 均 不 相 同 。 HDL 将 胆 固 醇 从 周 围 组 织 （ 包 括 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 ） 转 运 到 肝 脏 进 行 再 循 环 或 以 胆 酸 的 形 式 排 泄 ， 此 过 程 称 为 胆 固 醇 逆 转 运 。1.5 脂 蛋 白 （ a） Lp（ a） Lp（ a） 是 利 用 免 疫 方 法 发 现 的 一 类 特

24、 殊 脂 蛋 白 。 Lp（ a） 脂 质 成 分 类 似 于 LDL， 但 其 载 脂 蛋 白 部 分 除 含 有 一 分 子 ApoB100 外 ，还 含 有 一 分 子 Apo（ a） 。 有 关 Lp（ a） 合 成 和 分 解 代 谢 的 确 切 机 制 了 解 尚 少 。1.6 非 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ 非 -HDL-C）非 -HDL-C 是 指 除 HDL 以 外 其 他 脂 蛋 白 中 含 有 的 胆 固 醇 总 和 ， 计 算 公 式 如 下 ： 非 -HDL-C=TC-HDL-C。 非 -HDL-C 作 为 ASCVD 及 其 高 危 人 群 防 治 时

25、调 脂 治 疗 的 次 要 目 标 ， 适 用 于 TG 水 平 在 2.35.6 mmol/L（ 200500 mg/dl） 时 ， LDL-C 不 高 或 已 达 治 疗 目 标 的 个 体 。 国 际 上 有 血 脂 指 南 建 议 将 非 -HDL-C 列 为ASCVD 一 级 预 防 和 二 级 预 防 的 首 要 目 标 16。2 血脂检测项目要 点 提 示： 临 床 上 血 脂 检 测 的 基 本 项 目 为 TC、TG 、 LDL-C 和 HDL-C。 其他血脂项目如 Apo A1、 Apo B、 Lp（ a） 的临床应用价值也日益受到关注。临 床 上 血 脂 检 测 的 基

26、本 项 目 为 TC、 TG、 LDL-C 和 HDL-C。 其 他 血 脂 项 目 如 Apo A1、 Apo B 和 Lp（ a） 的 临 床 应 用 价 值 也 日 益 受 到 关 注 17。2.1 总 胆 固 醇 （ TC）TC 是 指 血 液 中 各 种 脂 蛋 白 所 含 胆 固 醇 之 总 和 。 影 响 TC 水 平 的 主 要 因 素 有 （ ： 1） 年 龄 与 性 别 ： TC 水 平 常 随 年 龄 而 上 升 ， 但 70 岁 后 不 再 上 升 甚 或 有 所 下 降 ， 中 青 年 女 性 低 于 男 性 ， 女 性 绝 经 后 TC 水 平 较 同 年 龄 男

27、性 高 。 （ 2） 饮 食 习 惯 ： 长 期 高 胆 固 醇 、 高 饱 和 脂 肪 酸 摄 入 可 使 TC 升 高 。 （ 3） 遗 传 因 素 ： 与 脂 蛋 白 代 谢 相 关 酶 或 受 体 基 因 发 生 突 变 ， 是 引 起 TC 显 著 升 高 的 主 要 原 因 。TC 对 动 脉 粥 样 硬 化 性 疾 病 的 危 险 评 估 和 预 测 价 值 不 及 LDL-C 精 准 。 利 用 公 式 计 算 非 -HDL-C 和 VLDL-C 时 ， 必 需 检 测 TC。2.2 甘 油 三 酯 （ TG）TG 水 平 受 遗 传 和 环 境 因 素 的 双 重 影 响 ，

28、 与 种 族 、 年 龄 、 性 别 以 及 生 活 习 惯 （ 如 饮 食 、 运 动 等 ） 有 关 。 与 TC 不 同 ， TG 水 平 个 体 内 及 个 体 间 变 异 大 ， 同 一 个 体 TG 水 平 受 饮 食 和 不 同939中国循环杂志 2016 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 （ 总第 220 期 ） Chinese Circulation Journal， October， 2016， Vol. 31 No.10（ Serial No.220）表 2 中 国 ASCVD 一 级 预 防 人 群 血 脂 合 适 水 平 和 异 常 分 层 标 准 mmol/

29、L(mg/dl)分层 TC LDL-CHDL-C非-HDL-CTG理想水平 2.6 (100) 3.4 (130)合适水平 5.2 (200 ) 3.4 (130) 4.1 (160) 1.7 (150)边缘升高 5.2 (200) 且正 常 值 上 限 3 倍 ） 超 过 欧 洲 患 者 10 倍 ， 而 肌 病风险也高于欧洲人群 10 倍 。目前 ，尚无关于中国人群高强度 他 汀 治 疗 的 安 全 性 数 据 。他 汀 类 药 物 调 脂 疗 效 的 特 点 是 每 种 他 汀 的 起 始 剂 量 均 有 良 好 调 脂 疗 效 ； 而 当 剂 量 增 倍 时 ， LDL-C 进 一 步

30、 降 低 幅 度 仅 约 6 （ 他 汀 疗 效 6% 效 应 ） 。 他 汀 剂 量 增 倍 ， 药 费 成 比 例 增 加 ， 而 降 低 LDL-C 疗 效 的 增 加 相 对 较 小 。 因 此 ， 建 议 临 床 上 依 据 患 者 血 脂 基 线 水 平 起 始 应 用 中 等 强 度 他 汀 ， 根 据 个 体 调 脂 疗 效 和 耐 受 情 况 ， 适 当 调 整 剂 量 ， 若 胆 固 醇 水 平 不 达 标 ， 与 其 他 调 脂 药 物 （ 如 依 折 麦 布 ） 联 合 应 用 ， 可 获 得 安 全 有 效 的 调 脂 效 果（ 类 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。

31、7.5 其 他 血 脂 异 常 的 干 预 除 积 极 干 预 胆 固 醇 外 ， 其 他 血 脂 异 常 是 否 也 需 要 进 行 处理 ， 尚 缺 乏 相 关 临 床 试 验 获 益 的 证 据 。 血 清 TG 的 合 适 水 平 为 1.7 mmol/L（ 150 mg/dl） 。 当 血 清 TG 1.7 mmol/L（ 150 mg/ dl） 时 ， 首 先 应 用 非 药 物 干 预 措 施 ， 包 括 治 疗 性 饮 食 、 减 轻 体 重 、 减 少 饮 酒 、 戒 烈 性 酒 等 。 若 TG 水 平 仅 轻 、 中 度 升 高 2.35.6 mmol/L（ 200500

32、 mg/dl） ， 为 了 防 控 ASCVD 危 险 ， 虽 然 以 降低 LDL-C 水 平 为 主 要 目 标 ， 但 同 时 应 强 调 非 -HDL-C 需 达 到 基 本 目 标 值 。 经 他 汀 治 疗 后 ， 如 非 -HDL-C 仍 不 能 达 到 目 标 值 ， 可 在 他 汀 类 基 础 上 加 用 贝 特 类 、 高 纯 度 鱼 油 制 剂 。 对 于 严 重 高 TG 血 症 患 者 ， 即 空 腹 TG 5.7 mmol/L（ 500 mg/dl） ， 应 首 先 考 虑 使 用 主 要 降 低 TG 和 VLDL-C 的 药 物 （ 如 贝 特 类 、 高 纯

33、度 鱼 油 制 剂 或 烟 酸 ） 。对 于 HDL-C 1.0 mmol/L（ 40 mg/dl） 者 ， 主 张 控 制 饮 食 和 改 善 生 活 方 式 ， 目 前 无 药 物 干 预 的 足 够 证 据 。7.6 生 活 方 式 干 预 血 脂 异 常 明 显 受 饮 食 及 生 活 方 式 的 影 响 ， 饮 食 治 疗 和 生活 方 式 改 善 是 治 疗 血 脂 异 常 的 基 础 措 施 。 无 论 是 否 进 行 药 物 调 脂 治 疗 ， 都 必 须 坚 持 控 制 饮 食 和 改 善 生 活 方 式 （ I 类 推 荐 ， A 级 证 据 ） 。 良 好 的 生 活 方

34、 式 包 括 坚 持 心 脏 健 康 饮 食 、 规 律 运 动 、 远 离 烟 草 和 保 持 理 想 体 重 。 生 活 方 式 干 预 是 一 种 最 佳 成 本 / 效 益 比 和 风 险 / 获 益 比 的 治 疗 措 施 。7.7 治 疗 过 程 的 监 测饮 食 与 非 药 物 治 疗 者 ， 开 始 36 个 月 应 复 查 血 脂 水 平 ， 如 血 脂 控 制 达 到 建 议 目 标 ， 则 继 续 非 药 物 治 疗 ， 但 仍 须 每 6 个 月 1 年 复 查 ， 长 期 达 标 者 可 每 年 复 查 1 次 。 服 用 调 脂 药 物 者 ， 需 要 进 行 更

35、严 密 的 血 脂 监 测 。 首 次 服 用 调 脂 药 者 ， 应 在 用 药 6 周 内 复 查 血 脂 及 转 氨 酶 和 肌 酸 激 酶 。 如 血 脂 能 达 到 目 标 值 ， 且 无 药 物 不 良 反 应 ， 逐 步 改 为 每 612 个 月 复 查 1 次 ； 如 血 脂 未 达 标 且 无 药 物 不 良 反 应 者 ， 每 3 个 月 监 测 1 次 。 如 治 疗 36 个月后 ，血脂仍未达到目标值 ，则需调整调脂药剂量或种类 ， 或 联 合 应 用 不 同 作 用 机 制 的 调 脂 药 进 行 治 疗 。 每 当 调 整 调 脂 药 种 类 或 剂 量 时 ，

36、都 应 在 治 疗 6 周 内 复 查 。 治 疗 性 生 活 方 式 改 变（ therapeutic lifestyle change， TLC） 和 调 脂 药 物 治 疗 必 须 长 期 坚 持 ， 才 能 获 得 良 好 的 临 床 益 处 。8 治疗性生活方式改变要 点 提 示： 在 满 足 每 日 必 需 营 养 需 要 的 基 础 上 控 制 总 能 量； 合 理 选 择 各 营 养 要 素 的 构 成 比 例； 控 制 体 重， 戒 烟， 限酒； 坚持规律的中等强度代谢运动。血 脂 异 常 与 饮 食 和 生 活 方 式 有 密 切 关 系 ， 饮 食 治 疗 和 改 善 生

37、 活 方 式 是 血 脂 异 常 治 疗 的 基 础 措 施 46。 无 论 是 否 选 择 药 物 调 脂 治 疗 ， 都 必 须 坚 持 控 制 饮 食 和 改 善 生 活 方 式 （ 表 5） 。 在 满 足 每 日 必 需 营 养 和 总 能 量 需 要 的 基 础 上 ， 当 摄 入 饱 和 脂 肪 酸 和 反 式 脂 肪 酸 的 总 量 超 过 规 定 上 限 时 ， 应 该 用 不 饱 和 脂 肪 酸 来 替 代 。 建 议 每 日 摄 入 胆 固 醇 小 于 300 mg， 尤 其 是 ASCVD 等 高 危患 者 ，摄入脂肪不应超过总能量的 20%30%。一般人群摄 入 饱

38、和 脂 肪 酸 应 小 于 总 能 量 的 10%； 而 高 胆 固 醇 血 症 者 饱 和 脂 肪 酸 摄 入 量 应 小 于 总 能 量 的 7%， 反 式 脂 肪 酸 摄 入 量 应 小 于 总 能 量 的 1%。 高 TG 血 症 者 更 应 尽 可 能 减 少 每 日 摄 入 脂 肪 总 量 ， 每 日 烹 调 油 应 少 于 30 g。 脂 肪 摄 入 应 优 先 选 择 富 含 n-3 多 不 饱 和 脂 肪 酸 的 食 物 （ 如 深 海 鱼 、 鱼 油 、 植 物 油 ） 。943中国循环杂志 2016 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 （ 总第 220 期 ） Ch

39、inese Circulation Journal， October， 2016， Vol. 31 No.10（ Serial No.220）表 5 生 活 方 式 改 变 基 本 要 素要素 建议限制使 LDL-C 升高的膳食成分饱和脂肪酸 总能量的 7%膳食胆固醇 300 mg/d 增加降低 LDL-C 的膳食成分植物固醇 23 g/d水溶性膳食纤维 1025 g/d总能量 调节到能够保持理想体重或减轻体重身体活动 保 持 中 等 强 度 锻 炼 ， 每 天 至 少 消 耗 200 kcal 热 量注： LDL-C： 低密度脂蛋白胆固醇建 议 每 日 摄 入 碳 水 化 合 物 占 总 能

40、 量 的 50%65%。 选 择 使 用 富 含 膳 食 纤 维 和 低 升 糖 指 数 的 碳 水 化 合 物 替 代 饱 和 脂 肪 酸 ， 每 日 饮 食 应 包 含 2540 g 膳 食 纤 维 （ 其 中 713 g 为 水 溶 性 膳 食 纤 维 ） 。 碳 水 化 合 物 摄 入 以 谷 类 、 薯 类 和 全 谷 物 为 主 ， 其 中 添 加 糖 摄 入 不 应 超 过 总 能 量 的 10%（ 对 于 肥 胖 和 高 TG 血 症 者 要 求 比 例 更 低 ） 。 食 物 添 加 剂 如 植 物 固 醇 / 烷 醇 （ 23 g/d） ， 水 溶 性 / 粘 性 膳 食

41、纤 维 （ 1025 g/d） 有 利 于 血 脂 控 制 ， 但 应 长 期 监 测 其 安 全 性 。8.1 控 制 体 重肥 胖 是 血 脂 代 谢 异 常 的 重 要 危 险 因 素 。 血 脂 代 谢 紊 乱 的 超 重 或 肥 胖 者 的 能 量 摄 入 应 低 于 身 体 能 量 消 耗 ， 以 控 制 体 重 增 长 ， 并 争 取 逐 渐 减 少 体 重 至 理 想 状 态 。 减 少 每 日 食 物 总 能 量 （ 每 日 减 少 300500 kcal） ， 改 善 饮 食 结 构 ， 增 加 身 体 活 动 ， 可 使 超 重 和 肥 胖 者 体 重 减 少 10% 以

42、 上 。 维 持 健 康 体 重 （ BMI:20.023.9kg/m2） ， 有 利 于 血 脂 控 制 。8.2 身 体 活 动建 议 每 周 57 天 、 每 次 30 min 中 等 强 度 代 谢 运 动 。 对 于 ASCVD 患 者 应 先 进 行 运 动 负 荷 试 验 ， 充 分 评 估 其 安 全 性 后 ， 再 进 行 身 体 活 动 。8.3 戒 烟完 全 戒 烟 和 有 效 避 免 吸 入 二 手 烟 ， 有 利 于 预 防 ASCVD， 并升高 HDL-C 水 平 。可以选择戒烟门诊 、戒烟热线咨询以及 药 物 来 协 助 戒 烟 。8.4 限 制 饮 酒中 等 量

43、 饮 酒 （ 男 性 每 天 2030 g 乙 醇 ， 女 性 每 天 1020 g 乙 醇 ） 能 升 高 HDL-C 水 平 。 但 即 使 少 量 饮 酒 也 可 使 高 TG 血 症 患 者 TG 水 平 进 一 步 升 高 。 饮 酒 对 于 心 血 管 事 件 的 影 响 尚 无 确 切 证 据 ， 提 倡 限 制 饮 酒 。9 调脂药物治疗要 点 提 示： 他 汀 类 药 物 是 血 脂 异 常 药 物 治 疗 的 基 石； 推 荐 将 中 等 强 度 的 他 汀 作 为 中 国 血 脂 异 常 人 群 的 常 用 药 物； 他 汀 不 耐 受 或 胆 固 醇 水 平 不 达 标

44、 者 或 严 重 混 合 型 高 脂 血 症 者 应 考 虑 调 脂 药 物 的 联 合 应 用； 注 意 观 察 调 脂 药 物 的 不良反应。人 体 血 脂 代 谢 途 径 复 杂 ， 有 诸 多 酶 、 受 体 和 转 运 蛋 白 参 与 。 临 床 上 可 供 选 用 的 调 脂 药 物 有 许 多 种 类 ， 大 体 上 可 分 为 两 大 类 （ ： 1） 主 要 降 低 胆 固 醇 的 药 物 。 （ 2） 主 要 降 低 TG 的 药 物 。 其中部分调脂药物既能降低胆固醇 ，又能降低 TG。对于严重 的 高 脂 血 症 ， 常 需 多 种 调 脂 药 联 合 应 用 ， 才

45、能 获 得 良 好 疗 效 。9.1 主 要 降 低 胆 固 醇 的 药 物 这 类 药 物 的 主 要 作 用 机 制 是 抑 制 肝 细 胞 内 胆 固 醇 的 合 成 ，加 速 LDL 分 解 代 谢 或 减 少 肠 道 内 胆 固 醇 的 吸 收 ， 包 括 他 汀 类 、 胆 固 醇 吸 收 抑 制 剂 、 普 罗 布 考 、 胆 酸 螯 合 剂 及 其 他 调 脂 药 （ 脂 必 泰 、 多 廿 烷 醇 ） 等 。9.1.1 他 汀 类他 汀 类 （ statins） 亦 称 3- 羟 基 3- 甲 基 戊 二 酰 辅 酶 A（ 3-hydroxy-3-methylglutaryl

46、-coenzyme A， HMG-CoA） 还 原 酶 抑 制 剂 ， 能 够 抑 制 胆 固 醇 合 成 限 速 酶 HMG-CoA 还 原 酶 ， 减 少 胆 固醇合成 ，继而上调细胞表面 LDL 受体 ，加速血清 LDL 分解 代 谢 。 此 外 ， 还 可 抑 制 VLDL 合 成 。 因 此 他 汀 类 能 显 著 降 低 血 清 TC、 LDL-C 和 Apo B 水 平 ， 也 能 降 低 血 清 TG 水 平 和 轻 度 升 高 HDL-C 水 平 。他 汀 类 药 物 问 世 在 人 类 ASCVD 防 治 史 上 具 有 里 程 碑 式 的意 义 。 4S47 临 床 试

47、验 首 次 证 实 他 汀 类 可 降 低 冠 心 病 死 亡 率 和 患 者 的 总 死 亡 率 ， 此 后 的 CARE48、 LIPID49、 LIPS50 等 研 究 也 证 实 这 类 药 物 在 冠 心 病 二 级 预 防 中 的 重 要 作 用 。 HPS51 研 究 表 明 ， 在 基 线 胆 固 醇 不 高 的 高 危 人 群 中 ， 他 汀 类 治 疗 能 获 益 。 强 化 他 汀 治 疗 的 临 床 试 验 主 要 有 PROVE-IT52、 A to Z53、 TNT54、 MIRACL55 和 IDEAL56 等 ， 与 常 规 剂 量 他 汀 类 相 比 ， 冠 心 病 患 者 强 化 他 汀 治 疗 可 进 一 步 降 低 心 血 管 事 件 52， 54， 但 降 低 幅 度 不 大 53， 56， 且 不 降 低 总 死 亡 率 57。 ASTEROID58 研 究 证 实 他 汀 类 药 物 治 疗 可 逆 转 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 。 WOSCOPS59、 AFCAPS/TexCAPS60、 CARDS61、 JUPITER62、 HPS51 等 研 究 将他 汀 类 应 用 从 ASCVD 患 者 扩 展 到 一 级 预 防 和 更 广 泛