1、中国痤疮治疗指南（2014 修订版）Guideline for diagnosis and treatment of acne (the 2014 revised edition)中国医痤疮治疗指南专家组关键词 痤疮; 治疗指南;中国中图分类号 R758.733 文献标识码 A 文章编号 1000- 4963(2015)01-052-06痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，发病率为 70% 87%,对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫痫。临床医师对痤疮的治疗选择存在很大差异，有些治疗方法疗效不肯定，缺乏循证医学证据支持，个别方法甚至会对患者造成损害。因此，制定一套行之有效的治疗痤疮的指南
2、来规范其治疗是非常必要的。当然，指南不是一成不变的，随着新的循证医学证据和新药的研发，痤疮的治疗指南还需与时俱进，定期更新。本指南是在2008年出版的痤疮指南基础上，根据使用者反馈及国内外痤疮研究进展进行了修订。一、 痤疮发生的病理生理学痤疮是毛囊皮脂腺单位慢性炎症性疾病，发病机制仍未完全阐明。遗传、雄激素诱导的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺导管角化、痤疮丙酸杆菌繁殖、炎症和免疫反应等因素都可能与之相关。雄激素作用下的皮脂腺快速发育和脂质大量分泌是痤疮发生的病理生理基础。进入青春期后肾上腺和性腺的发育导致雄激素前体如硫酸脱氢表雄酮(DHEAs)分泌增力，并在一系列雄激素代谢酶如 5-还原酶的作用下转
3、化为有活性的二氢睾酮，刺激皮脂腺功能增强。遗传背景下的皮肤内雄激素受体或相关雄激素代谢酶的表达或活性增强也是导致皮脂腺对 雄激素过度敏感及脂质过量分泌的重要因素之一。此外，痤疮患者皮脂中存在过氧化鲨烯、蜡醋、游离脂肪酸含量增加，不饱和脂肪酸的比例增加及亚油酸含量降低等脂质成分改变，这些变化可以导致皮肤屏障功能受损、毛囊皮脂腺导管的角化及炎症反应。毛囊皮脂腺导管异常角化是痤疮发生另一重要因素和主要病理现象。上皮细胞角化使毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂排出障碍，最终形成显微镜下可见的微粉刺及临床肉眼可见的粉刺，促炎症因子白介素(IL)- l、雄激素、游离脂肪酸及过氧化脂质可能与导管角化异常有关。痤疮丙酸
4、杆菌与痤疮发生密切相关。微粉刺及粉刺的形成为具有厌氧生长特性的痤疮丙酸杆菌增殖创造了良好的局部环境。目前认为，痤疮丙酸杆菌可能通过天然免疫、获得性免疫及直接诱导参与了痤疮炎症的发生发展。痤疮早期炎症可能是 Toll样受体 (TLR)介导的天然免疫反应所致，诱导促炎症因子尤其是 IL-l 释放；随着疾病发展，获得性免疫反应放大了炎症过程，进一步导致炎症因子释放及中性粒细胞聚集;痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质，直接诱发或加重炎症。在疾病后期，毛囊壁断裂，毛囊中的脂质、毛发等物质进人真皮,进一步加重了炎症反应。二、 痤疮的分级痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。无论是按照皮损数目进行分级的国际改
5、良分类法，还是按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行分级，其治疗方案选择基本上是相同的。为临床使用简单方便，本指南主要依据皮损性质将痤疮分为 3度和 4级： 轻度（I 级）：仅有粉刺；中度（级）：炎性丘疹；中度（级）：脓疱；重度（IV 级）：结节、囊肿。 三、 患者教育1. 健康教育：饮 食：限制可能诱发或加重痤疮的辛辣甜腻等食物,多食蔬菜、水果;日常生活：避免熬夜、长期接触电脑、曝晒等，注意面部皮肤清洁、保湿和减少皮脂分泌，保持大便通畅;心理辅导：痤疮患者,特别是重度痤疮患者较易引起焦虑、抑郁等心理问题，因此，对这类患者还需配合必要的心理辅导。2. 局部清洁：应选择清水或合适的洁面产品，去除
6、皮肤表面多余油脂、皮屑和细菌的混合物，但不能过分清洗。忌用手挤压、搔抓粉刺和炎性丘瘆等皮损。3. 日常护理：部分痤疮患者皮肤屏障受损，且长期口服或外用抗痤疮药物如维 A酸，往往会加重皮肤屏障的破坏，导致皮肤敏感。因此，除药物治疗、物理治疗、化学剥脱外，有时也需要配合使用功效性护肤品，以维持和修复皮肤屏障功能。如伴皮肤敏感，应外用舒敏、控油保湿霜，局部皮损处可使用有抗痤疮作用的护肤品；如皮肤表现为油腻、毛孔粗大等症状，应主要选用控油保湿凝胶。四、 痤疮的局部治疗1. 外用药物治疗外用维 A酸类药物 具有调节表皮角质形成细胞分化、改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺及抗炎的作用，还具有控制痤疮
7、炎症后色素沉着和改善痤疮瘢痕等功效,和抗炎抗菌药物联合使用可 以增加相关药物的皮肤渗透性。外用维 A酸类药物是轻度痤疮的单独一线用药，中度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选药物。目前常用的外用维 A酸类药物包括第一代维 A酸类药物如 0.025%0.1%全反式维 A酸霜或凝胶和异维 A酸凝胶，第三代维 A酸类药物如 0.1%阿达帕林凝胶。阿达帕林在耐受性和安全性上优于全反式维 A酸和异维 A酸，对非炎症性皮损疗效优于全反式维 A酸，可以作为外用维 A酸类药物治疗痤疮的一线选择药物。外用维 A酸类药物常会出现轻度皮肤刺激反应，如局部红斑、脱屑，出现紧绷和烧灼感,但随着使用时间延长可逐渐消失。建
8、议低浓度或小范围使用，每晚 1次，避光。过氧苯甲酰为过氧化物，外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛的作用。可配制成 2.5%、5%和 10%不同浓度的洗剂、乳剂或凝胶，少数敏感皮肤会出现轻度刺激反应，建议敏感性皮肤从低浓度及小范围开始试用。过氧化苯甲酰可以减少痤疮丙酸杆菌耐药的发生,如患者能耐受，可作为炎性痤疮的首选外用抗菌药物之一，本药可以单独使用，也可联合外用维 A酸类药物或外用抗生素。外用抗生素常用的外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯洁霉素等，用乙醇或丙二醇配制，浓度为 1%2%，疗效较好。1%氯林可霉素磷酸酿溶液系不含油脂和
9、乙醇的水溶性乳液，适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。近年来发现外用夫西地酸乳膏对痤疮丙酸杆菌有较好的杀灭作用及抗炎活性，且与其他抗生素无交叉耐药性,也可作为外用抗生素用于痤疮治疗的选择之一。由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，故不推荐单独使用，建议和过氧化苯甲酰或外用维 A酸类药物联合应用。二硫化晒2.5%二硫化晒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为洁净皮肤后，将药液略加稀释均匀地涂布于脂溢显著的部位,35min 后用清水清洗。其他外用药物5%10%硫磺洗剂和 5%10%的水杨酸乳膏或凝胶具有抑制痤疮丙酸杆菌和轻微剥脱及抗菌作用,可用于痤疮治疗。外用抗菌、抗炎
10、药物用法一般建议点涂于皮损处，而外用维 A酸类药物由于具有抗微粉刺作用,建议在皮损处及痤疮好发部位同时应用。疗程通常需 812 周或更长。2. 化学疗法果酸作为化学疗法在痤疮治疗中已获得了肯定的效果。果酸广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子结构简单，分子量小，无毒无臭，渗透性强且作用安全。其作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，调节皮脂腺的分泌，同时刺激真皮胶原合成，黏多糖增加及促进组织修复。治疗方案:应用浓度 20%、35%、50%、70%的甘醇酸(又名经基乙酸，来源于甘蔗)治疗痤疮,视患者耐受程度递增果酸浓度或停留时间。每 2-4周治疗1次，
11、4 次为 1个疗程，增加治疗次数可提高疗效。对炎性皮损和非炎性皮损均有效。果酸治疗后局部可出现淡红斑、白霜、肿胀、刺痛、烧灼感等，均可在 35d内恢复，如出现炎症后色素沉着则需 36 个月恢复。治疗间期注意防晒。3. 物理治疗光动力疗法(PDT):外用 5-氨基酮戊酸(ALA)富集于毛囊皮脂腺单位，经过血红素合成途径代谢生成光敏物质原卟啉 IX，经红光(630nm)或蓝光(415nm)照射后，产生单态氧，作用于皮脂腺，造成皮脂腺萎缩，抑制皮脂分泌，直接杀灭痤疮丙酸杆菌等病原微生物，改善毛囊口角质形成细胞的过度角化和毛囊皮脂腺开口的阻塞，促进皮损愈合，预防或减少痤疮瘢痕。适应证：级和 IV级痤疮
12、，特别是伴有脂肪肝、肝功能损害或高脂血症的痤疮患者。术后需避光 48h,以免产生光毒反应。轻、中度皮损患者可直接使用 LED蓝光或红光进行治疗。激光疗法:多种近红外波长的激光，如 1320nm激光、1450nm 激光和 1550nm激光常用于治疗痤疮炎症性皮损，根据皮损炎症程度选择适当的能量密度及脉宽,48 个治疗周期，每次间隔 24 周。强脉冲光和脉冲染料激光有助于炎症性痤疮后期红色印痕消退。非剥脱性点阵激光(1440nm 激光、1540nm 激光和 1550nm激光)和剥脱性点阵激光(2940nm 激光、10600nm 激光)对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。临床应用时建议选择小光斑、较低能量
13、和低点阵密度多次治疗为宜。4. 其他治疗粉刺清除术:可在外用药物的同时，选择粉刺挤压器挤出粉刺。挤压时，注意无菌操作，并应注意挤压的力度和方向，用力不当,可致皮脂腺囊破裂，导致炎性丘疹发生。囊肿内注射:对于严重的囊肿型痤疮，在药物治疗的同时，配合醋酸曲安奈德混悬剂+1%利多卡因囊肿内注射可使病情迅速缓解，每 12 周治疗 1次。多次注射时需预防局部皮肤萎缩及继发细菌性感染。五、 痤疮的系统治疗1. 维 A酸类药物口服异维 A酸具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管角化、改善毛囊厌氧环境并减少痤疮丙酸杆菌的繁殖、抗炎和预防瘢痕形成等作用。因其能作用于痤疮发病的 4个关键病理生理环节，故是
14、目前最有效的抗痤疮药物，有明确适应证的痤疮患者宜尽早服用。适应证：结节囊肿型痤疮;其他治疗方法效果不好的中、重度痤疮;有瘢痕或有形成倾向的痤疮;频繁复发的痤疮;痤疮伴严重皮脂溢出过多；轻、中度痤疮但患者有快速疗效需求的；痤疮患者伴有严重心理压力;痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮，可在使用抗生素和糖皮质激素控制炎症反应后使用。口服剂量:小剂量 0.25 mg/(kg d)和 1 mg/(kg d) 临床疗效相似，因此推荐从 0.250.5 mg/(kg d)剂量开始，可增加患者依从性。累积剂量的大小与痤疮复发显著相关，因此推荐累积剂量以 60mg/kg为目标，痤疮基本消退并无新发疹出现后可将药
15、物剂量逐渐减少至停药。疗程视皮损消退的情况及药物服用剂量而定，通常应16 周。异维 A酸为维生素 A衍生物，因其在人体内广泛的生物学活性，能产生类似于维生素 A过多症的不良反应，但停药后绝大多数可以恢复，严重不良反应少见或罕见。最常见的不良反应主要是皮肤黏膜干燥，特别是口唇干燥。较少见可引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶异常及眼睛受累等，通常发生在治疗最初的 2个月，肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用。长期大剂量应用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故12 岁儿童尽量不用。异维 A酸具有明确 的致畸作用，女性患者应在治疗前 1个月，治疗期间及治疗后 3个月内严格避孕，如果在治疗过程中意外
16、怀孕,则必须采取流产处理。此外，异维 A酸导致抑郁或自杀与药物使用关联性尚不明确，因痤疮本身也会导致患者产生自卑、抑郁,建议已经存在抑郁症状或有抑郁症的患者不宜使用。2. 抗生素类药物痤疮丙酸杆菌在痤疮炎症反应中发挥重要作用，故针对痤疮丙酸杆菌的抗菌治疗是治疗痤疮特别是中、重度痤疮常用的方法之一。但无论是外用或口服抗生素,均可能引起痤疮丙酸杆菌及非痤疮丙酸杆菌耐药，这是十分值得关注的问题。因此，规范抗菌药物的选择及疗程，或联合其他疗法，对提高疗效及预防耐药性十分重要。适应证：中、重度痤疮患者首选的系统药物治疗;重度痤疮患者，特别是炎症较重时早期阶段可先使用抗生素，再序贯使用异维 A酸,或异维
17、A酸疗效不明显时可以改用抗生素治疗;痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮。药物选择:选择口服的抗生素治疗痤疮基于以下 4个条件:对痤疮丙酸杆菌敏感;兼有非特异性抗炎作用;药物分布在毛囊皮脂腺中浓度较高;不良反应小。按照上述条件应首选四环素类如多西环素、米诺环素等，不能使用时可考虑选择大环内酯类如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他如磺胺甲噁唑-甲氧苄啶(复方新诺明）也可酌情使用，但 内酰胺类和喹洛酮类抗生素不宜选择。四环素口服吸收差，耐药性高，而新一代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择。口服四环素耐药的患者，通常对多西环素也会产生耐药,但米诺环素对这类患者多数仍有效。克拉霉素、
18、罗红霉素、左氧氟沙 星等是目前全身感染常用的抗生素，应避免选择用于痤疮的治疗,以减少耐药菌产生的机会。痤疮复发时，应选择既往治疗有效的抗生素，避免随意更换。剂量和疗程:使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。通常米诺环素和多西环素的剂量为 100200mg/d(通常 100mg/d)，可以 1次或 2次口服；四环素 1.0 g/d,分2次空腹口服;红霉素 1.0g/d，分 2次口服。疗程 68 周。注意事项:抗生素治疗痤疮时应注意避免或减少耐药性的产生，措施包括:避免单独使用，特别是长期局部外用;治疗开始要足量，一旦有效不宜减量维持;治疗后 23 周无疗效时要及时停用或换用其他抗生素，并注意
19、患者的依从性;要保证足够的疗程，并避免间断使用;痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌，治疗以有效抑制其繁殖为目的，而不是达到完全的消灭，因此不可无原则地加大剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施;有条件可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性,指导临床合理应用;联合外用过氧化苯甲酰可减少痤疮丙酸杆菌 耐药性产生;有条件可联合光疗或其他疗法，减少抗生素的使用。3. 激素抗雄激素雄激素在痤疮的发病机制中有着重要作用,但大部分痤疮患者外周血中雄激素水平均正常，因此无需常规进行内分泌检查。对于病史及体格检查提示有高雄激素表现（如青春期前儿童痤疮、性早熟、女性患者出现男性化体征和症状以及有月经稀少、多毛症、
20、雄激素源性脱发、不孕或多囊卵巢）的患者，可进行游离睾酮、DHEAs、黄体生成素和卵泡刺激素等实验室检查以辅助诊断。适应证:痤疮激素治疗包括两个部分:一是抗雄激素治疗,仅针对女性患者，适应证为:伴有髙雄激素表现的痤疮，如皮疹常好发于面部中下 1/3，尤其是下颌部位；重度痤疮伴有或不伴有月经不规律和多毛；女性青春期后痤疮；经前期明显加重的痤疮；常规治疗如系统用抗生素甚至系统用维 A酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者。药物选择、剂量、疗程及注意事项:避孕药:是抗雄激素治疗中最常用的药物。避孕药主要由雌激素和孕激素构成，其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤疮治疗。口服避孕药治疗痤疮的作用机制：雌、
21、孕激素可以对抗雄激素的作用，还可以直接作用在毛囊皮脂腺，减少皮脂的分泌和抑制粉刺的形成。目前常用的避孕药包括炔雌醇环丙孕酮和雌二醇屈螺酮等。炔雌醇环丙孕酮每片含醋酸环丙孕酮 2mg+炔雌醇 35g,在月经周期的第 1天开始每天服用 1片，连用 21d，停药 7d，再次月经后重复用药 21d。口服避孕药的起效时间需要 23 个月，通常疗程6 个月，一般要求皮损完全控制后再巩固 12个月再停药，停药过早会增加复发的概率。口服避孕药绝对禁忌证包括妊娠、静脉血栓或心脏病病史、年龄35 岁且吸烟者。相对禁忌证包括高血压、糖尿病、偏头痛、哺乳期妇女、乳腺癌及肝癌患者。可能的不良反应有:少量子宫出血、乳房胀
22、痛、恶心、体重增加、深静脉血栓及出现黄褐斑等，在经期的第 1天开始服药有利于减少子宫出血。体重增加与雌激素导致的水钠潴留有关,使用含屈螺酮的避孕药会减少该不良反应发生的概率。深静脉血栓和心脑血管疾病发生概率与患者年龄、是否吸烟、吸烟量、阳性家族史（即兄弟姐妹或双亲在早年发生过静脉或动脉血栓栓塞） 、肥胖、高脂血症、高血压、偏头痛等因素有关，因此对于存在这些因素的患者尽量避免使用。服药期间要注意防晒，以减少黄褐斑的发生。螺内酯:商品名：安体舒通，是醛固酮类化合物，也是抗雄激素治疗常用的药物。作用机制:竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而抑制皮脂腺的功能；抑制 5 还原酶，减少睾酮向二
23、氢睾酮转化。推荐剂量每日12mg/kg，疗程为 36 个月。不良反应有月经不调(发生概率与剂量呈正相关） 、恶心、嗜睡、疲劳、头昏、头痛和高钾血症。孕妇禁用。男性患者使用后可能出现乳房发育、乳房胀痛等症状，故不推荐使用。糖皮质激素生理性小剂量糖皮质激素具有抑制肾源性雄激素分泌作用，可用于抗肾上腺源性雄 激素治疗；较大剂量糖皮质激素具有抗炎及免疫抑制作用，因此疗程短、较高剂量的糖皮质激素可控制重度痤疮患者的炎症。推荐使用方法:暴发性痤疮:泼尼松 2030mg/d，可分 23 次口服，持续 46 周后逐渐减量，并开始联合或更换为异维 A酸；聚合性痤疮:泼尼松 2030mg/d，持续 23 周，于
24、6周内逐渐减量至停药；生理剂量泼尼松 5mg或地塞米松 0.75mg,每晚服用，可抑制肾上腺皮质和卵巢产生雄激素前体。对于经前期痤疮患者，每次月经前 710d 开始服用泼尼松至月经来潮为止。应避免长期大剂量使用糖皮质激素，以免发生不良反应，包括激素性痤疮或毛囊炎，使病情复杂化。六、 痤疮的中药治疗1. 内治法应根据发病时间长短，皮损形态等不同表现分型论治，随证加减。肺经风热证:皮损以红色或肤色丘疹、粉刺为主，或有痒痛，小便黄，大便秘结，口干；舌质红，苔薄黄， 脉浮数，相当于痤疮分级中的 I、级。应疏风宣肺，清热散结，方药为枇杷清肺饮或泻白散加减，中成药可选栀子金花丸等。脾胃湿热证：皮损以红色丘疹、脓疱为主，有疼痛，面部、胸背部皮肤油腻；可伴口臭、口苦，纳呆，便溏或粘滞不爽或便秘，尿黄；舌红苔黄腻,脉滑或弦，相当于痤疮分级中的、级。治法应清热利湿，通腑解毒，方药为茵陈蒿汤或
