1、一、疾病名称：胃痛 科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈 性别：男 年龄：35 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作 15 年，复 发 4 天，加重 1 天。现病史：患者 15 年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015 年 8 月在某医院做 纤维胃镜检查，示 “胃窦部浅表性胃炎” 、“十二指肠球部溃疡”。刻下症：此次患者于 4 天前，因工作不顺心、 饮酒过多而再次复发，自服 “止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔
2、薄白，脉弦 细。胃脘部触痛。辅助检查：血常规：RBC4.510 12/L WBC2.981010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化 为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸 症。诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍 30 克 柴胡 6 克 法半夏 10 克 川芎 12 克 香附 10 克 陈皮 10 克 枳壳 10 克 郁金 12 克吴茱萸 4 克 黄连 6 克 甘草 6 克3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。医师：杨复诊记录科别：中医科
3、 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药 3 剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好 转，但仍呃逆。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦 细。胃脘部触痛不明显。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方 应加上降逆止呃药物生姜。诊断：同前。治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。处方：白芍 30 克 柴胡 6 克 法半夏 10 克 川芎 12 克 香附 10 克 陈皮 10 克 枳壳 10 克 郁金 12 克吴茱萸 4 克 黄连 6 克 甘草 6 克 生姜 7 片3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨
4、二、疾病名称：口臭初诊记录姓名：马某 性别：女 年龄：59 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00问诊主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛 2 周，易出汗、手脚热 5 年，便干、眼睛干 1年。现病史：食道炎、浅表性胃炎刻下症：此次患者于 2 天前，因饮酒过多， 进食辛辣刺激食物而再次复发。既往史：无望闻切诊望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱闻诊：口臭切诊：脉细滑辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化 热伤阴。诊断：中医诊断：肝阴虚证胃气阴两虚西医诊断：无治法：滋肝胃阴，清热生津处方：竹茹 10g 石斛 10g 太子参 30g 佩兰 30g 白
5、薇 10g 沙参 12g 地骨皮 12g 煅瓦楞子 30g 枇杷叶 15g 桔梗 15g 生石膏 15g 苍术 12g 莱菔子 15g 香橼 10g 佛手 10g 芦根 30g 葛根 15g 代赭子 30g 陈皮 10g 叩仁 10g7 剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。医师：杨三、疾病名称：痞满初诊记录姓名：丁某 性别：男 年龄：25 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00问诊主诉：饭后肚胀 1 年。现病史：患者 1 年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地 乡医予健胃消食药物口服，症状 缓解，此后每于情 绪紧张恼怒之时频发， 发作时
6、心烦意乱，不欲饮食。刻下症：此次发作 5 日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。既往史：无望闻切诊额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖 红，苔黄 腻，脉弦。辅助检查：电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。辩证分析：素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。诊断：中医诊断：痞满肝脾不调，心脾两虚西医诊断：慢性浅表性胃炎治法：疏肝理脾，益气养血处方：柴胡 10g 郁金 10g 茯苓 15g 佩兰 30g枳实 10g 党参 15g 生黄芪 20g 苍术 10g陈皮 10g 莱菔子 30g 竹茹 10g 石斛 10g沙参 10g 当归 12g 全瓜蒌 3
7、0g 香橼 10g佛手 10g 白茅根 30g7 剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：少吃凉食。医师：杨四、疾病名称：心悸初诊记录姓名：魏某 性别：男 年龄：55 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00问诊主诉：心悸不安 1 个月。现病史：患者 1 月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续 2 小时，自行缓解，后不敢入睡。昼日当地乡医予“丹参滴丸” ，症状未见明显缓解， 时轻时重，每于劳累或精神紧张时 加重。刻下症：胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。辅助检查：心电图示：心率 120 次/分。辩证分析：患者平素
8、心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。诊断：中医诊断：心悸心阳不振西医诊断：心律失常心动过速治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝 20 克 炙甘草 10 克 龙骨 20 克 牡蛎 20 克丹参 20 克 党参 10 克 麦冬 20 克 五味子 15 克黄芪 30 克 淡附片 10 克 （先煎） 茯苓 40 克 白术 20 克7 剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，注意保暖。医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药 7 剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。二便正常
9、。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但畏寒仍在，前方 应加重淡附片用量。诊断：同前。治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝 20 克 炙甘草 10 克 龙骨 20 克 牡蛎 20 克丹参 20 克 党参 10 克 麦冬 20 克 五味子 15 克黄芪 30 克 淡附片 15 克 （先煎） 茯苓 40 克 白术 20 克7 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨五、疾病名称：胁痛初诊记录姓名：王某 性别：女 年龄：52 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00问诊主诉：右胁肋胀痛 3 日。现病史：患者 3 日前进食油
10、腻食物后出现右胁肋部胀痛，牵及右肩背部，伴发热。刻下症：发热，T38.4 ，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般。舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。右胁肋触痛拒按。辅助检查：彩超示：胆囊肿大。辩证分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。结合彩超显示，此 为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。诊断：中医诊断：胁痛湿热蕴结西医诊断：急性胆囊炎治法：清热化湿，理气通络处方：车前子 20 克 龙胆草 10 克 黄芩 15 克 当归 10 克泽泻 20 克 栀子 10 克 甘草 10 克 柴胡 2 克川木通 20 克 青皮 10 克
11、（先煎） 大黄 10 克 芒硝 10 克3 剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动， 进食半流质。医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药 3 剂后，自觉胁痛缓解，无牵及痛， 发热已退。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡红薄白腻，脉弦滑。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转，大便已 规律，宜去掉前方大黄。诊断：同前。治法：清热化湿，理气通络处方：车前子 20 克 龙胆草 10 克 黄芩 15 克 当归 10 克泽泻 20 克 栀子 10 克 甘草 10 克 柴胡 2 克川木通 20 克 青皮 10 克 大黄 10 克 7 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨六、疾病名称：水肿初诊记录姓名：薛某 性别：男 年龄：62 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00问诊主诉：双下肢水肿 2 个月。现病史：患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治 疗，症状 时轻时重。刻下症：此次 5 日前觉症状加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸气促，腰部酸重，尿量明显减少，面色灰滞。既往史：无
