1、 - 1 -中医儿科学重点总论 起源：春秋战国至两汉时期已有小儿医。 第一部儿科著作：唐代颅囟经 。提出“纯阳”理论。纯阳：指小儿在生长的过程中，表现为生机旺盛，蓬勃发展，好比旭日之初升，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向荣，并非说小儿有阳无阴或阳亢阴亏之体。 专科：宋代。 钱乙儿科之圣小儿药证直诀1.概括小儿生理病理特点“脏腑柔弱、易虚易实、易寒易热” 。2.首创儿科辨证体系,提出“心主惊,肝主风,脾主困,肺主喘,肾主虚”的辨证纲领. 儿科四大证：痧、痘、惊、疳。 论述小麻、痘、斑、疹的第一部专著北宋 董汲小儿斑疹备急方论 。 南宋名医- 陈文中著 陈复正-清代: 指纹诊法 万全: 著作: 提出
2、“两有余,三不足”的观点. 小儿药证直诀提出- 五部配五脏: 左腮为肝,右腮为肺,额上为心,鼻为脾,?为肾 小儿的生理病理特点: 万全的“两有余,三不足”的观点: “肝常有余,脾常不足;心常有余,肺常不足;肾常虚.”1. 肝常有余:有两个含义: 其一是小儿时期肝主疏泄,具有疏泄升发全身气机的功能,且其升发疏泄的功能与日俱增,并非肝阳亢盛. 其二,是由于小儿脏腑经络柔弱,气血未充,故感邪之后易化热引动肝风而致惊搐等.2. 脾常不足: 脾为后天之本,主运化水谷精微,为气血生化之源.小儿生长发育迅速,对精微需求较多,但小儿又脾胃薄弱,饮食稍增,则易引起运化功能失常,故谓“脾常不足”.3. 心常有余:
3、有两个含义: 其一是指小儿发育迅速,心气旺盛有余,呈生机蓬勃之象, “心属火,旺于夏,所谓壮火之气也”.并非指心火亢盛. 其二是指小儿脏腑柔弱,感邪后易化火扰乱心神,出现心火上炎之证.4. 肺常不足: 肺与脾胃子母关系,肺之气有赖于脾化精微以滋养,脾胃旺则肺胃自固, “脾常不足”,故气亦弱,故称“肺常不足”.5. 肾常虚: 肾为先天之本,肾中之元阴元阳为生命之根,其余四脏之阴阳均有赖于肾阴之滋润及肾阳之温阳,但小儿肾气未盛,气血未充,肾气当随着年龄的增长而逐渐充盛,这就是“肾常虚”之意.- 2 -试述 “纯阴”与 “稚阴稚阳一. 纯阳与稚阴稚阳学说是古代医家用来说明小儿生理特点的理论.1. 稚
4、阴稚阳: 指小儿五脏六腑成而未全,全而未壮,脏腑娇嫩,形气未充. “脏腑娇嫩,形气未充”分析其含义: 脏腑- 指五脏六腑; 娇 - 指娇气,不耐外邪侵袭; 嫩 - 即嫩弱,幼稚之意; 形 - 形体结构,即四肢百骸,筋肉骨骼,精血津液等; 气 - 指生理功能活动,如肺气,肾气,脾气等; 充 - 指充实之意 清代吴鞠通: “稚阳未充,稚阴未长也”阴 - 指体内之精,血,津液等物质阳 - 指人体各生理功能活动稚阴 - 指上述精血津液等有形之物皆为充实,不完善.稚阳 - 指人体各生理功能活动均为幼稚不足和处于不稳定状态. 从以上脏腑娇嫩的内容分析,机体五脏六腑的形与气皆为不足,但又以肺,脾,肾三脏更为
5、明显.二.纯阳: 指小儿生机蓬勃,发育迅速“纯阳之体”:最早是用来说明宇宙间的气候变化,是指四季气候之时令之首.:“凡孩子三岁以下,呼为纯阳,元气未散”,将小儿这种蓬勃生机,迅速发育的生理特点概括为“纯阳”.纯是指小儿先天所禀赋的元阴元阳未曾耗散, 阳指小儿生命活力,犹如旭日之初生,草木之方萌,蒸蒸日上,欣欣向荣. 生理特点：脏腑娇嫩、形气未充；生机篷勃，发育迅速一.脏腑娇嫩,形气未充: 分析其含义:脏腑- 指五脏六腑; 娇 - 指娇气,不耐外邪侵袭; 嫩 - 即嫩弱,幼稚之意; 形 - 形体结构,即四肢百骸,筋肉骨骼,精血津液等; 气 - 指生理功能活动,如肺气,肾气,脾气等; 充 - 指充
6、实之意 清代吴鞠通: “稚阳未充,稚阴未长也”- 3 -阴 - 指体内之精,血,津液等物质阳 - 指人体各生理功能活动稚阴 - 指上述精血津液等有形之物皆为充实,不完善.稚阳 - 指人体各生理功能活动均为幼稚不足和处于不稳定状态. 从以上脏腑娇嫩的内容分析,机体五脏六腑的形与气皆为不足,但又以肺,脾,肾三脏更为明显.二. 生机蓬勃,发育迅速1.分析: 指小儿时期在生长发育过程中,无论是机体的形态结构,还是各种生理功能活动,都是处在迅速的,不断的向着成熟,完善方面发展.而且是年龄越小,发育的速度越快,而且是遵循着一定规律. 病理特点：发病容易、传变迅速；脏气清灵、易趋康复。一. 发病容易,传变迅
7、速:1.分析: 小儿脏腑娇嫩,形气未充,为稚阴稚阳之体. 机体功能均较脆弱,对病邪抵抗力差,且小儿冷暖不知自调,饮食不懂自节,对自然界适应能力差,一旦调护失宜,则外易为六淫所侵,内易为饮食所伤,故表现出较成人易于发病. 且年龄越小,发病率越高的特点.发病容易,表现出五脏的损伤,但以肺,脾,肾三脏病证为多见.1.肺伤: 肺主气而司呼吸.外邪侵袭,首先犯肺,故临床多见肺系疾病.如感冒,咳嗽,肺炎喘嗽等.2.脾伤: 脾常不足,易为食滞而生厌食,泄泻,甚至引发疳证.3.肾伤: 肾常虚,指肾气需随日渐盛.但感邪则可使肾气先天禀赋不足.4.肝伤: 肝常有余,肝受邪犯,则其升发疏泄受阻,邪郁肝经,则易化热化
8、火,扰动肝风,引发惊搐.5.心伤: 心有余,一指小儿心气旺盛,生机蓬勃之意,二是指小儿心经受邪,易化热化火,扰乱神明.二. 传变迅速: 表现为 “易虚易实,易寒易热”易寒易热 是指在疾病过程中,由于“稚阴未长”,故易出现阴伤杨康,表现热的证候. 又由于 “稚阳未充”,机体脆弱,感邪严重则容易出现阳虚甩脱的一面,而表现出阴寒之证.小儿脏腑娇嫩，五脏六腑形与气皆不足，而肺脾肾三脏不足更突出。肺脾肾三脏成而未全，全而未壮。小儿处于生长发育阶段，对肺脾肾功能需求大。传变迅速小儿在疾病过程中容易发生转化，变化多端，其主要表现为 “易虚易实” ， “易寒易热”清代医家吴鞠通将小儿胜利特点概括为“稚阳未充,
9、稚阴未长” 病因特点: 外感因素(六淫加疫疠之气), 乳食因素, 先天因素, 情志因素, 意外因素, 其他因素(药物造成)- 4 - 小儿年龄分期（7 个）(熟悉)1. 胎儿期从受孕到分娩共 40 周胎龄满 28 周到出生后 7 足天，为围生期。保健重点：护胎、养胎、胎教。2. 新生儿期自出生后脐带结扎起到生后满 28 天保健重点：保暖、喂养、消毒隔离、清洁卫生等。出生后 46h 可喂奶 3. 婴儿期从生后 28 天到满 1 周岁。这是小儿出生后生长发育最迅速的时期（第一次高峰） 。易患脾胃疾病、感染性疾病。保健重点：提倡母乳喂养，指导合理营养，及时添加辅食，预防疳证、佝偻病的发生；按时接受计
10、划免疫接种注意护理和教养。 4. 幼儿期1 周岁后到 3 周岁 保健重点：防止意外创伤和中毒、营养不良、消化紊乱及传染病。5. 学龄前期3 周岁后到 7 周岁。性格特点形成的关键时期。保健重点：易发生各种意外 ，如溺水、烫伤、错服药物。6. 学龄期从 7 岁后到青春期来临（一般为女 12 岁，男 13 岁）体格生长稳步增长，除生殖系统以外的其他器官发育到本期末已接近成人水平。保健重点：注意因势利导，保护视力，预防龋齿，充足的营养。7. 青春期: 从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的时期称为青春期。女孩：1112 岁到 1718 岁；男孩：1314 岁到 1820 岁。生长发育速
11、度明显加快（第二次高峰） ，性别差异常显著。生理特点：肾气盛，天癸至，阴阳和。保健重点：足够的营养、体格锻炼、注意休息、心理教育及指导。 体格发育各项衡量指标及其计算1. 体重 出生体重 - 3kg 16 个月体重（kg）= 3+月龄0.7712 个月体重（kg）= 7+0.5（月龄6）1 岁以上体重（kg）= 8+年龄2 过重：肥胖症；过轻（15）：营养不良2. 身高反映骨骼发育的重要指标之一。出生时身长 50cm；生后第一年 75cm；生后第二年 85cm；212 岁身高（长）的估算公式： 身高（长） （cm）= 70 + 7年龄过矮（30）：侏儒症、克汀病、营养不良3. 囟门 前囟早闭：
12、脑发育不良、小头畸形、某些遗传性疾病等。前囟大、闭合晚：佝偻病、先天性甲低、脑积水等。前囟饱满：脑积水、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等。 前囟凹陷：失水- 5 -4. 头围与脑发育有关 头围过小，常提示脑发育不良； 头围过大，常提示解颅。5. 胸围与肺和胸廓发育有关 胸围过小，常见于佝偻病、营养不良6. 呼吸年龄越小，呼吸越快。 脉搏年龄越小，脉搏越快。 7. 血压年龄越小，血压越低。 收缩压 = 年龄2+80mmHg 舒张压 = 收缩压2/3 8. 小儿动作语言发育歌 二月抬头三四笑，五六认人咿呀叫；七坐八爬九扶栏，十站岁走学讲话。 添加辅食原则 ： 由少到多、由稀到稠、由细到粗、由一种到多种，天气
13、炎热时和婴儿患病时,应暂缓添加新品种. 在婴儿健康、消化功能正常时逐步添加。 儿科望诊分为：总体望诊 : 望神色, 望形态分部望诊 : 审苗窍, 辩斑疹, 察二便, 看指纹.一. 望神色: 五色主病 (五色: 红,青,黄,白,黑)面呈白色: 主寒证,虚证,吐泻,疳证面呈红色: 主热 (实热或虚热)面呈黄色: 主湿,脾虚证(疳证,积滞,虫证)面呈青色: 寒证,痛证,瘀证,惊痫面呈黑色: 寒证,痛证,惊痫,或内有水湿停饮二. 望形态:1. 小儿卧姿: 喜俯卧-乳食内积 喜蜷卧-多为腹痛 仰卧少动,二目无神-久病重病 蜷卧不安,捧腹哭叫-腹痛2. 端坐喘促,痰鸣哮吼-哮喘三. 审苗窍1. 查舌 舌体
14、： 胖嫩边有齿痕脾肾阳虚/水饮痰湿； 肿大青紫气血瘀滞；胖有裂纹气血两虚； 强硬热盛伤津；木舌：舌肿麻木，转动不灵重舌：舌下红肿突起弄舌：舌体不能伸出唇外，来回拌动，掉转不灵连舌：舌体不能伸出唇外，转动伸缩不灵，语音不清吐舌：舌吐唇外，缓缓收回舔舌：舌舔口唇，以致口唇四周色红，或有脱屑、作痒2.查目 3.查鼻 4.查口 5.查二阴- 6 -头方发少，囟门迟闭佝偻病 头大，前囟宽大，头缝开解解颅皮肤干燥，前囟目眶凹陷脱水 肌肤松弛，皮色萎黄脾气虚弱发枯易落气血虚亏 指甲菲薄，苍白质脆营血虚亏指甲色紫或呈杵状心阳不足,气血瘀滞 仰面伸足，揭衣踏被热证踡卧缩足，喜复衣被寒证 喜伏卧乳食内积；喜侧卧胸
15、胁疼痛仰卧少动，二目无神久病重病 踡卧不安，捧腹哭叫腹痛端坐喘促，痰鸣哮吼哮喘 咳嗽鼻煽，呼吸急促肺炎喘嗽耳背络脉隐现，高热眼泪汪汪：麻疹先兆 耳垂下漫肿硬结疼痛：痄腮四.查指纹：1. 虎口直到食指内侧的桡侧浅静脉，自虎口向指端,第一节为风关,第二节为气关,末端为命关。2. 适用于 3 岁以内小儿。 3. 诊察方法：从小儿食指的命关推向风关。轻轻推几次,使指纹显露4. 正常指纹：淡紫隐隐而不显于风关之上。5. 辩证纲要: “浮沉分表里,红紫辨寒热,淡滞定虚实,三关测轻重” 脉诊:1. 方法: 一指定三关: 医者用食指或木质同时按压寸关尺散步,取轻中重不同智力体会脉象变化,时间不少于 1 分钟.
16、小儿脉象: 浮, 沉, 迟, 数, 有力, 无力,等六种. 儿科治疗用药的特点: 1.治疗药及时,正确 2.药物选择需谨慎 3.处方精准,药量适度 4.重视给药途径和药物剂型的选择5.汤剂的煎服方法 (新生儿 1/6,婴儿 1/3,幼儿及儿童 1/2-2/3,学龄儿童接近成人用量; 新生儿 30-50ml, 婴儿 60-100ml, 幼儿及儿童 150-200ml, 学龄儿童 200-300ml.分 3-5 次服,不要强行灌服) 6.合理运用药物的内服与外治.- 7 - 胎黄是以婴儿出生后，皮肤、面目、尿液皆黄为特征的一种病证。生理性黄疸 病理性黄疸出现时间 出生后 2-3 天出现 出生后 2
17、4 小时出现黄疸程度 足月儿 12.9mg/dl早产儿 15mg/dl胆红素上升速度 慢 快 5mg/dl 天血清总胆红素 221umol/L持续时间 短 , 7-10 天 长, 大于 2-4 周 或 进行性加重证型 治法 方药湿热郁蒸 清热利湿退黄 茵陈蒿汤寒湿阻滞 温中化湿退黄 茵陈理中汤瘀积发黄 化瘀消积退黄 血府逐瘀汤一. 肺系病症一.感冒: 是指感受外邪引起的一种常见的外感疾病,以发热,鼻塞流涕,喷嚏,咳嗽为主要临床特征. 儿科感冒特点：因小儿脏腑娇嫩，脾常不足，神气怯弱，感邪之后易出现夹痰、夹滞、夹惊的兼证。 病因病机: 感受风邪主证 证型 治法 方药风寒感冒证 辛温解表 荆防败毒
18、饮风热感冒证 辛凉解表 银翘散暑邪感冒证 祛暑解表 新加香薷饮时行感冒证 清热解毒,透邪出表 银翘散 合 普济消毒饮兼证 证型 治法 方药风寒感冒夹痰 杏苏散夹痰风热感冒夹痰 加用 桑白皮, 前胡, 天竺黄.夹滞脘腹胀满，不思饮食，大便不调，舌苔厚腻消食导滞保和丸加减 神曲、焦山楂、麦芽、莱菔子等夹惊 清热解表 小儿回春丹 酌加蝉蜕,钩藤,僵蚕- 8 -二.乳娥: 是指咽部喉核(腭扁桃体)肿大或伴红肿疼痛甚至溃烂为主证的肺系疾病.西医学的扁桃体炎. 诊断要点: 1.咽喉肿痛, 或咽痒不适为主证,多伴发热 2.咽部检查可见扁桃体肿大,充血呈鲜红色或暗红色,重者溃烂化脓 3.血常规检查白细胞总数及
19、中性粒细胞增高者,提示细菌感染.证型 治法 方药风热搏结 疏风清热,解毒利咽 银翘马勃散热毒炽盛 清热解毒,消肿排脓 牛蒡甘桔汤肺胃阴虚 养阴清肺,利咽散结 养阴清肺汤三.咳嗽: 是小儿常见的肺系病症, 以咳嗽为主证.咳以声言,嗽以痰名.有声有痰谓之咳嗽.四.肺炎喘嗽:是小儿时期常见的肺系疾病 之一,以发热,咳嗽,痰壅,气急，鼻煽为主要症状,重者张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫。 典型症状：热、咳、痰、喘 发病特点：1.年龄：婴幼儿 2.季节：冬春 3.缓急：发病较急,有的来势凶猛,迅速出现心阳虚衰,内陷厥阴的变证。 4.预后：年长儿患肺炎并发症较少，预后好，婴幼儿重症肺炎则病死率较高。
20、 病机特点：外因责之于感受风邪,内因责之于肺脏娇嫩.病变主要在肺,累及脾,心肝. 病理机制: 肺气郁闭之演变. 痰湿为主要病理产物，也是致病因素. 血瘀在本病重症演变过程中起关键性作用。 诊断要点: 1.起病较急,有发热,咳嗽,气急,鼻煽,痰鸣等证,或有发绀2. 病情严重时,常见喘促不安,烦躁不宁,面色苍白,口唇青紫发绀,或高热不退3. 新生儿患肺炎常以不乳,精神萎靡,口吐白沫为主,而无上述典型症状.4. 肺部听诊可闻及固定的中细湿罗音5. X 线检查可见小片状,斑片状阴影,或见不均匀的大片阴影.6. 实验室检查: .血常规检查: 细菌引起则白细胞总数升高,病菌引起则多不变 .病原学检查:细菌
21、培养,病毒分离,病原特异性抗原或抗体检测. 有助于诊断变证: 1.肢冷,脉伏或数急无序心阳虚衰 2.高热不退,神昏惊厥邪陷心肝- 9 -常证 证型 治法 方药风寒闭肺证 辛温宣肺,化痰降逆 三拗汤 合 葱豉汤 风热闭肺证 辛凉宣肺,降逆化痰 银翘散 合 麻杏石甘汤痰热郁肺证 清热涤痰,宣肺降逆 五虎汤 合 葶苈大枣泻肺汤毒热闭肺证 清热解毒,泻肺开闭 黄连解毒汤 合 三拗汤阴虚肺热证 养阴清热,润肺化痰 沙参麦冬汤肺脾气虚证 健脾益气,化痰止咳 人参五味子汤变证 证型 治法 方药心阳虚衰证 益气温阳,救逆固脱 参附龙牡救逆汤邪陷厥阴证 平肝息风,清心开窍 羚羊钩藤饮 合 牛黄清心丸五.哮喘:
22、是指一种以反复发作,喘促气急,喉间痰喉哮鸣,呼气延长,严重者不能平卧,呼吸困难,张口抬肩,摇身撷肚,口唇青紫为主要特征的肺系疾病.哮: 是指呼吸时喉间的哮鸣之声,由痰吼而成. 喘: 是指呼吸急促,张口抬肩,不能平卧. 病因病机: 内因责之于肺脾肾三脏功能不足，导致痰饮留伏；外因责之于感受外邪，接触异物、异味，及嗜食咸酸、鱼腥发物等。哮喘之疾，不管新病、久病，必有伏痰留饮之患，此伏痰留饮可视为哮喘之“夙根” ，为发病的物质基础。 病位：主要在肺，与脾肾有关 治疗原则：发作期攻邪以治其标，治肺为主；缓解期扶正以治其本，治以补肺固表，扶脾益肾，调其脏腑功能，消除伏痰夙根。可扶正祛邪，标本兼顾。 诊断
23、要点（1）多有湿疹史，过敏史，家族哮喘史。发作多与某些诱发因素有关,如感受外邪,接触致敏原等.（2）气喘哮鸣反复发作.常突然发作,发作之前多有喷嚏,咳嗽等先兆. 发作时喘促,气急,哮鸣,咳嗽,甚者不能平卧,烦躁不安,口唇青紫(3) 发作时两肺可闻及哮鸣音,以呼气时明显,呼气相延长.如继发感染,可闻及中细湿罗音.（4）辅助检查：血常规：外周血嗜酸粒细胞增高。肺功能检查：气道阻力增加,或支气管激发试验阳性,支气管舒张试验阳性.肺部 X 线: 发作期肺过度充气，透明度增高，肺纹理可增多，缓解期大多正常；- 10 -并发支气管肺炎或肺不张时，可见沿支气管分布的小片状阴影。 西医急性发作期处理:1.吸氧
24、 2.糖皮质激素类静脉滴注 3.支气管扩张剂 4.强心(心衰时) 5.扩容,纠酸 6.抗感染 7.镇静:可用水合氯醛灌肠,慎用或禁用其他镇静剂 8.机械通气证型 治法 方药寒性哮喘 温肺散寒,化痰定喘 小青龙汤热性哮喘 清肺化痰,降气平喘 麻杏石甘汤 合 苏葶丸寒热错杂 散寒清热,降气平喘 大青龙汤虚实夹杂 泻肺平喘,补肾纳气 射干麻黄汤 合 都气丸肺脾气虚 补肺固肾,健脾益气 玉屏风散 合 人参五味子汤脾肾阳虚 温补脾肾,纳气培元 金匮肾气丸肺肾阴虚 补肾敛肺,养阴纳气 麦味地黄丸六. 脾胃系病证一.鹅口疮: 是以口腔,舌上散在或满布白色屑状物为特征的一种口腔疾病,因其白屑状如鹅口,色白如雪片,故称鹅口,雪口.相当于西医学的鹅口疮,白色念珠菌所致.若体虚邪盛者，可蔓延至鼻咽部、气管，影响呼吸和哺乳，甚至危及生命。 好发：新生儿、早产儿、久病体虚婴幼儿、长期使用抗生素 、激素者、先天性免疫缺陷。 口腔白屑，点状或块状，周围可见红晕，状如凝乳，不易擦去，擦去后见粘膜潮红，粗糙。不痛，不流涎，一般全身症状轻。【诊断要点】症状：舌上、颊内、牙龈、上颚散布白屑，可融合成片。重者可向咽喉处蔓延，影响吸奶与呼吸，偶可累及
