1、Coflex治疗高龄腰椎管狭窄症,L45椎间,L34椎间,MRI,X-ray,治疗方案？,椎管减压 椎间植骨融合椎弓根钉内固定固定节段：L34、L45,+,融合手术的缺点,腰椎融合节段活动度的丧失 创伤大，内固定需取出促进相邻节段的退变- “导致不稳、椎管狭窄以及椎间盘退变性疾病等 等。”,减压融合固定术后相邻节段退变,不融合病变节段，尽可能保留其生理活动，调整负荷传递，缓解疼痛采用动态稳定系统+椎管减压Coflex,术后X-ray,腰椎棘突间植入装置,脊柱融合是治疗腰椎退变性疾患最常用的手术方式，临床疗效肯定，而与这一手术方式相关的并发症也并不少见。不融合病变节段，尽可能保留其生理活动，调整
2、负荷传递，缓解疼痛的动态稳定系统越来越受到学者们的重视。随着材料科学以及相关技术的发展，1986年法国学者Sngas研制出一种由人工韧带捆绑固定的钛制棘突间撑开器Wallis系统，此后20多年，陆续有多种新型棘突间撑开系统研制成功并应用于临床，如X-STOP、ExtenSure、Coflex和DIAM等。,病理基础,1、腰椎管狭窄椎间盘退变后，椎间隙高度下降小关节退变增生，椎间稳定性下降，继而黄韧带肥厚、皱褶。椎管狭窄的症状在60岁以后出现并加重的可能性较大。神经功能障碍则主要归因于马尾以及腰骶神经根在行经椎管、侧隐窝、神经根管时受到的直接压迫，阻碍了局部的血液供应、神经代谢。腰椎伸展时，皱褶
3、的黄韧带突向前方，而纤维环后部则向后突出，两者共同导致中央椎管和侧隐窝的容积进一步减小，而神经根管的狭窄主要是由于小关节的关节囊被下位椎体的上关节面推向前方。相反，腰部屈曲时皱褶的黄韧带被拉伸，小关节松弛，椎管面积相对增大，症状缓解或消失。,2、腰椎间盘退变椎间盘退变本身也是下腰痛的重要原因。椎间盘内压力增高时，髓核组织以及其他一些致痛因子突入纤维环裂隙，刺激相应的神经末梢引起疼痛。椎间盘退变尤其是后外侧纤维环的退变，导致的椎间隙高度下降是脊柱其他结构如黄韧带、小关节等退变的主要根源。,3、小关节病变在人的一生中，下腰痛的发病率约为60%-90%，其中有15%-40%的慢性下腰痛来源于关节突关
4、节的病变，即所谓的“小关节源性腰痛（Facetogenic Pain）”关节突关节的感觉神经支配来源于脊神经后根的内侧支。伴随着腰椎其他解剖结构的退行性改变，关节突关节出现骨赘增生，关节囊松弛、肥厚、撕裂，载荷传递方式随之改变。这些改变虽可在某种程度上使小关节趋于稳定，活动度下降。但另一方面，尤其在后伸位时，小关节载荷增加，关节囊的畸变以及增生的骨赘使得中央椎管和神经根受压进一步加重。小关节和其他滑膜关节一样，退变性的骨性关节炎会破坏关节软骨，导致疼痛和关节面的扩大，这也是导致神经通道狭窄的重要原因。,生物力学研究,1、在腰椎病变间隙上下两棘突之间置入撑开装置，可使相应节段保持轻度前屈，阻止其
5、过度后伸。脊柱中后柱在纵向牵引力的作用下，突入椎管的黄韧带皱褶以及纤维环后部被拉伸展开，椎管面积增大；小关节负荷减轻，突向前方的关节囊后撤，侧隐窝以及椎间孔相对扩大，从而解放受压的神经组织，恢复其血液供应，达到治疗目的。,2、棘突间撑开器用于椎间盘退变相关的下腰痛，可恢复椎间隙高度，卸载纤维环后部的病理性负荷，从而减轻窦椎神经感觉神经末梢受到的机械刺激，缓解疼痛。,Coflex,Jacques Samani 医生于1994年发明Coflex装置最初被称为椎间“U”形固定装置 1995年由Fixano SAS公司推广到市场2005年更名为CoflexCoflex：cofunctioning of
6、 flexion and extension“抗伸缩绰绰有余”Coflex系统已被FDA-IDE批准目前正在美国进行多中心的前瞻性随机对照临床试验,科学性测试结果,机械测试： Coflex装置的外形设计和量纲一直未变，目前应用的装置由碾磨工艺生产。测试表明，碾磨工艺生产装置确保Coflex装置在最小尺寸上可以承受足够的机械强度。压力测试：实验表明，给于钛合金（Ti6Al4V）小于15Hz频率的周期性应力不会影响材料的性能。静态压力测试：结果显示，Coflex植入人体所受的平均压力为239N。动力压力测试：对于1000万个周期应力作用下， Coflex装置可承受3倍于棘突对装置应力的负荷。扭转力
7、测试：主要测试翼状突起的受力情况，因为脊柱受到扭转力作用时，翼状突起对椎板产生阻力，并且受垂直方向上的作用力的影响。扭转疲劳测试：在1000万应力周期的作用力下， Coflex装置所能承受的最大的扭转力为75N。Coflex装置的磨损特征测试： Coflex装置是由钛合金碾磨而成的一个整体部件，无其他附属结构。这种设计减少了磨损消耗以及产生碎屑的可能性。Coflex装置的体内负荷环境：机械测试以及其他临床应用前的测试表明，该装置可以承受各种生理条件下产生的应力负荷，无装置断裂以及棘突受损情况发生。,手术适应症,主要适应症：维持或者恢复后柱功能用于：退行性腰椎管狭窄症关节突关节引起的下腰痛腰椎间
8、盘突出症退变性腰椎间盘疾病,手术适应症,次要适应症防止相邻节段退变加重(Topping-off)伴有后柱不稳定的腰椎间盘突出症患者,手术禁忌症,L5S13个节段及以上病变严重骨质疏松严重失稳（2度以上滑脱）棘突过短或者缺失相关疾病不能耐受手术,coflex 手术技巧,准备工作,患者体位,患者俯卧于手术架,避免需要手术操作的节段过度前凸. 中立位,这样有利于手术减压和棘突间的合适牵伸。,患者体位,外观上看需要手术节段皮肤平整，无凹陷，达到平背状态C臂机透视见 椎间隙高度无丢失的患者，要求椎间关节突关节无错位，椎间孔高度恢复 椎间隙高度丢失的患者，要求手术节段终板平行。,准备工作,行正中切口自棘突
9、旁开0.51cm切开腰背筋膜，锐性分离棘旁肌肉，保留完整的棘上韧带,棘上韧带的保留,保留棘上韧带为一宽条，从棘突上剥离,准备工作,从椎板上剥离椎旁肌肉,保留关节囊.,准备工作,沿下缘切开棘上韧带，保留之，使之成为一厚的折页，牵向外侧.可能的话,将棘上韧带和一小部分骨组织一并切开.这会加速韧带重建后的愈合.,棘间韧带的处理,切除棘间韧带:,切除棘间韧带,棘突边的骨赘也要切除,因为它可能阻挡棘突间假体的植入.切除棘间韧带时，注意保护棘突,微创减压,切除黄韧带然后进行微创减压,解除各处对神经根的压迫,植入部位的准备,切除部分骨质,保证接触面平整,为了更好的保证棘突与假体接触,建议略微切除点棘突.,植
10、入部位的准备,为了确保植入物植入的正确深度,需对一小部分椎板进行表面处理.,coflex 试模,试模用于确定假体的规格试模放于棘突间隙,与棘突接触,就可评估出假体的规格,植入部位的准备,以试模站立，两侧紧密贴合棘突为准,假体植入,使用专门配备的撑开钳,在产品两翼中部将其略微撑开,以确保产品植入的正确深度. 使用专门的槌子,将产品植入.,假体植入,正确的植入深度是:离硬脊膜25mm后,球头的探针能在该间隙自由通过.若植入不到标准位置,可再对椎板表面进行处理,或者略微加大槌击时的力量.,咬紧两翼,如果两翼与骨的接触面不够多的话,可略微咬紧两翼,以达到更好的稳定性.,X-Rays,棘上韧带处理,在棘
11、突上钻两个小孔,用缝线穿过两孔,将棘上韧带“8“字形缝合固定在棘突上.,重新缝合棘上韧带,棘上韧带的处理,重新缝合棘上韧带,也可将筋膜和棘上韧带一并缝合.,关闭切口,关闭切口依据医生喜好,放置引流管.棘旁肌肉缝至棘上韧带.常规缝合皮肤.,双节段植入,若实行双节段减压,植入物必须相应调整合适的植入深度,避免上下两翼的重叠.,X-Rays,术后处理,术后常规抗生素、脱水剂治疗3至5天，配合中药活血化瘀治疗。卧床3-4天，复查X片后佩带腰围起床，行走活动，嘱患者术后2月内避免弯腰负重。,经验,术前、术中电透定位确认节段及固定后位置（不可盲目自信）。尽量维护后路稳定结构，包括注意完整保护棘上韧带、保留
12、关节囊等等。掌握减压的尺度及范围，不可太过（造成棘突游离或骨折），也不能不够（减压目的达不到，术后症状改善不明显）。注意假体放置的深度，25mm，在棘突长度允许的情况下尽量保证与硬膜囊5mm间隙。双节段放置Coflex应先下后上，不能急于锁死，避免重叠。术后早下地很重要，避免弯腰。,典型病例,1、蔡XX，女性，82岁，出现下腰痛伴间歇性跛行5年，逐渐加重，伴左下肢酸痛、麻木，经保守治疗，在半年前出现双下肢行走乏力、酸胀，约行走100m后需坐下休息，方能再次行走。来院门诊经X片及腰椎MRI检查为L34、L45椎间盘膨出，黄韧带肥厚，左侧侧隐窝狭窄，诊断为L34、L45椎管狭窄症。入院后经常规检查
13、，三天后在全麻下行L34、L45椎管减压，侧椎管扩大，Coflex内固定。,术前MRI T1及T2加权像提示L34、L45椎管狭窄,冠状位提示L34左侧隐窝狭窄、L45黄韧带肥厚增生,术后经抗炎支持、神经营养治疗，术后第4天佩带腰围起床行走，感双下肢酸痛、乏力症状消失，术后5天自行一次性行走200m，患者及家属均非常满意。术后3月已能外出短途旅游。,术后6月复查X片,2、曹XX，女性，76岁，出现下腰部酸胀、重滞下垂10年，3年前腰部不能挺直，呈弯弯腰驼背状行走，1年前出现间歇性跛行，3月前每次行走5分钟需要下蹲休息，X片提示腰椎退行性改变，腰椎MRI提示L45黄韧带肥厚，腰椎管狭窄。入院后经
14、常规检查，四天后在全麻下行L45椎管减压，Coflex内固定。,术前MRI提示L45黄韧带肥厚，腰椎管狭窄,术前过伸、过屈位及术后X-ray,术后三个月复查,术后经抗炎、脱水，配合中药活血化瘀治疗，术后第4天佩带腰围起床行走，患者高兴感到自己可以抬头挺胸行走，次日一次性行走15分钟，患者感下腰部重滞下垂、需弯腰扶行、间歇性跛行等症状均消失，仍有腰部酸胀感。术后3月复查，下腰痛、神经源性跛行均消除。,F 73岁，单节段退行性腰椎管狭窄症，术前X光片,术前MR,术后X光片,M71岁，单节段椎间盘突出合并失稳，术前X光片,术前MR,术后X光片,术后过伸过屈位X光片,F80，双节段退行性腰椎管狭窄症，术前X光片,术前MR,术后X光片,术后过伸过屈位X光片,小结,Coflex棘突间撑开器作为一种动态稳定的非融合技术，越来越受到学者们的关注，从初步的临床结果和相关的生物力学研究来看，发展前景较为乐观。同时，应该认识到，棘突间撑开器并不是腰椎退变性疾病的终极治疗手段，它可能无法替代脊柱融合手术，但其至少可以将其作为保守治疗与融合手术之间的过渡性治疗手段，尽可能推迟患者行脊柱融合手术的时间。与下腰痛以及腰椎退变相关的疾病很多，涉及的病理机制复杂，必须明确诊断，严格掌握适应证，选择合适的病例，才可能获得良好的临床疗效。,谢谢！,
