1、中诊一、舌诊（1）舌诊的内容望舌质（舌体）；望舌神、舌色、舌形、舌态 望舌苔；望苔质、苔色。（2）正常舌象：舌淡红，苔薄白，舌体柔软，活动自如，位置正中，台揩之不去，其下有根。（3）望舌质（体）1、舌神：主要表现在舌质的荣枯和灵动方面。有神：舌色鲜明，舌质滋润，舌体活动自如主病轻，预后良好。失神：舌色晦暗，舌质柘涩，舌体活动欠灵主病理，预后较差。2、舌色：淡白舌：虚证、寒证、气血两亏。红舌：热证。绛舌：外感温病热入营血，内伤阴虚火旺，血瘀。紫舌：热盛伤津，气血壅滞，寒凝血瘀。青舌：主寒凝阳郁，瘀血。3、舌形：老舌：实证嫩舌：虚证。胖大舌：因水淡痰饮，阻滞所致，舌淡白，胖嫩，苔水滑：脾胃湿盛虚浊
2、相搏上渍。脾肾阳虚，舌质红，胖大，苔黄腻。肿胀：a 、心脾有热，气血上壅引起的舌鲜红，伴疼痛，肿胀b、邪热夹酒毒上壅舌紫c、中毒致血液凝滞毒紫晦暗。瘦薄：主气血两虚，阴虚火旺。点舌：均为热毒炽盛，深入血点a、红点主温毒、热毒、湿热。b、白点：主脾胃气虚而热毒入冲，将糜烂。c、黑点：主血热而气血壅滞。芒刺：热邪内结，邪热亢盛。痰斑：外感热入营血，内伤引起血瘀。裂纹：主热盛伤阴，血虚不润，脾虚湿侵。光滑：胃气将绝之候，胃阴枯竭，胃气大伤。齿痕：主脾虚、气虚、湿盛。舌下络脉：将舌尖翘起，舌底脉细可见，舌系带两侧，当金津，玉液穴处，隐隐可见两条较粗的青紫色脉络。正常：脉络不粗，不分枝、瘀点。if 舌下
3、紫或紫黑小疱：肝郁失疏，痰血阻络。if 络脉青紫且粗张：寒凝血瘀 or 痰热内阻(意义与青紫舌相似)。4、舌态：强硬：内伤痰吐内阻，中风先兆。颤动：虚损、动风。气血两虚、热极动风。歪斜：中风 or 中风先兆。风邪中络 or 风痰阻络。痿软：气血俱虚，热灼津伤，阴亏己极。吐舌：疫毒攻心或 or 正气己绝。弄舌：动风先兆或小儿智力障碍。（4）望舌苔：1、苔色：白苔：表证、寒证。黄苔：里证、热证灰苔：里热证、寒湿证。黑苔：里证，热极，寒盛。2、苔质：厚苔：邪盛入里，痰饮食湿积滞薄苔：正常或主外感表证、内伤轻病。润苔：正常，痰中津液未伤。燥苔：热盛伤津或阴液亏耗，阳虚气不化津致燥气伤肺。滑苔：寒，湿。
4、腐苔：食积，痰浊，内痈，湿热如糜。腻苔：湿浊，痰饮，食积，湿热，顽痰。黄厚腻：痰热、湿热、暑湿、湿温、食滞、湿痰内、腑气不利。白滑腻：寒湿、湿浊。白腻：脾虚湿重。厚腻不滑：时邪夹湿。白腻不燥：自觉胸闷，脾虚湿重。白厚粘腻：口中发甜，脾虚湿热，所取上泛。剥苔：光剥苔：胃气将绝之候。地图舌：气阴不足，过敏体质花剥苔：胃之气阴两伤。二、脉诊1、诊脉方法诊脉之前，先让病人休息片刻，室诊也要保持安静。体位：让患者取坐位或正卧位，手臂放平和心脏近于同一水平，直脘（手腕伸直）手心向上，在脘关节下面垫与布棕。松软的脉枕。指法：医生和病人应侧向坐，用左手按诊病人的右手，首先用中指按在掌后高骨内侧关脉部位，接着食
5、指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位，三指应呈弓形，以指腹按触脉体，用指腹感觉灵敏。（1）举按寻：诊脉时运用指力的轻重，挪移，以探索脉象一种手法。轻手循之日举，阳、腑，心肺之应，重手取之曰按阴、脏、肝肾之应，不轻不重，委曲求之曰寻脾胃之候。医生呼吸自然。拳：用轻指力按在皮肤上又叫浮取，轻取。按：用轻指力按在筋骨间，沉取，重取。寻：指力不轻不重，亦轻亦重，以委曲求。（寻者寻找之意，不是中耳之义）。（2）五十动：每次诊脉，必满五十动。每次按脉时间，每侧脉搏跳动不应少于五十次。诊脉时间，每次候脉 2-3min 宜。意义：防止漏诊（促、结、代脉），了解五脏，全部情况。说明诊脉草率从事，辨清目的。
6、if 第一个五十辨不清，延至第二，三个五十动。三、按诊：临床上以按肌肤，按手足，按胸膜等为常用。其外有按俞穴。手法：触：了解浅部凉热，润燥情况。摸：探明局部的感觉情况及肿物形态大小等。按：了解深部有无压痛，肿块的形态、质地、肿胀的程度、性质。1、按肌肤：为了探明全身肌表的寒热，润燥以及肿胀等情况。阳气盛身多热阳气衰身多寒。软硬：肌肤濡软异喜按虚证；患处硬痛拒按实证；轻按即痛病在表浅；重按方痛病在深部；润燥：皮肤湿润者身己汗出；皮肤干燥者身未汗出；皮肤甲错者伤阴或内有瘀血；皮肤干瘪者津液不足。肿胀：按之凹陷，不能即起水肿；按之凹陷，举手即起气肿。2、按胸腹（按虚里/按胸胁/ 按腹部）按虚里：虚里
7、位于左乳下心搏动处为“诸脉所宗”，按索虚里搏动的情况可以了解宗气的强弱，病在虚实，预后之吉凶。正常：虚里按之应手，动而不紧，缓而不急（宗气充盛）。虚里动微而不显为“不及”宗气内虚。动而应衣为“太过”宗气外泄。按之弹手，洪大而搏危重证候（注意：孕妇胎前产后，劳瘵病者）。动欲绝而无死候的痰饮等证。按腹部：1）辨凉热腹壁冷，喜暖，手按之抚者虚寒证腹壁灼热，喜冷，勿按放者实热证。2）辨疼痛腹痛喜按者虚证腹痛拒按者实证按之局部灼热，痛不可思内痈。3）辨腹胀腹胀满，按充实，有压痛，叩之重浊实满。腹膨满，按之不实，无压痛，叩之作空声气胀，属虚满。腹部高度胀大，如鼓之状膨胀。4）辨痞满：（自觉心下或胃脘部痞寒
8、不适，胀满症状）按之柔软，无压痛虚证按之较硬，抵抗感、压痛实证脘部按之有形胀痛，推之漉漉有声冒中有水饮。5）辨积聚（腹内结块）痛有定处，按之有形而不移者积、属血分痛无定处，按之无形而聚散不定聚，属气分。6）辨结胸胃脘胀闷，按之则痛小结胸胸骨腹硬满疼痛且拒按者大结胸。7）左少腹作痛，按之累累有硬块者肠中有宿类右少腹作痛，按之疼痛，有包块应手者肠痈。3、按手足1）手足俱冷阳虚阴盛，属寒；手足俱热阳盛或阴虚，属热(注意：内热炽盛，而阳郁于里不能外达的四肢厥冷，却是寒热实证)。手足的背部较热外感发热；手足较热内伤发热额上热手心热表热；手心热额上热里热。2）儿科：小儿指尖冷惊厥中指独热外感风寒中指指尖独
9、冷麻痘将发之象。3）阳虚之证，四肢犹温阳气尚存，尚可治疗，若四肢厥冷亡阳之证。四、望小儿指纹（3 岁以内小儿，代替脉诊一种辅助诊断方法）1、指纹：即食指内侧络脉手太阴之脉分支而来。2、诊察：医生以食中两指夹住小儿指端从命关向风关轻轻推按，指纹容易显露。3、风关：食指第一节。气关：食指第二节。命关：食指第三节。4、正常：色泽浅红，红黄粗兼，隐隐可见。5、病理：浮沉分表里红紫辨寒热淡滞定虚实三关测轻重。舌诊总结色：淡红常表白虚寒，红绛热证青紫瘀。形：舌形荣枯吉凶辨，老嫩虚实胖瘦证。点剌热证脏腑候，裂纹血虚与伤津。态：痿软阴虚气血虚，强硬热盛痰动风，歪斜肝风颤动风，吐弄内风短缩危。质：厚薄进退润燥津
10、，腐腻湿积剥脱虚。真假胃气偏全证。小儿舌：白主表证黄里实，灰黑里实危重候。脉诊：指力：轻举重按委求寻，动静结合候五十，正常脉：三部缓浮大疾除，不长不短应中各和，鉴别：一比类脉：1、脉位相似：1)脉位浅：洪、浮、濡、散、芤、革2)脉位浮：沉、伏、牢、弱。2、脉数相似：1)脉率快：数、疾 2)脉率慢：迟、缓3)律不齐：促、结、代、涩。3、脉形相似：1)脉宽大：大、洪、芤。2)脉细小：细、微、濡、弱 3)脉体长：长、弦4)脉体短：短、动。5) 脉紧张：弦、革、紧、牢。4、脉势相似：1)脉动：濡、弱、软。2)脉有力：实、洪。二、对举脉：1、脉位：浮、沉。2、脉数：迟、数。3、脉形：滑涩、洪细、紧缓、长
11、短。4、脉势对举：虚实、微伏。脉象主病：浮主表证洪热盛，濡虚湿证散脏绝。芤主失血与伤阴，革为亡血失精漏。沉里伏厥邪痛闭，弱虚牢疝寒积癥。迟寒缓脉脾虚湿。涩瘀气滞结痰淤。数热疾竭元气脱，促热淤积动痛惊，虚虚细湿劳损虚，微主暴脱阴阳虚，代痛损伤脏气衰，短与气郁与气损，实实滑实痰实热，弦痛痰饮肝胆病，紧寒痛证与宿食，长主热证阳有余，大脉健康与病进。西医诊断学第一单元 症状学热型1、稽留热：体温持续于 3940 以上，24 小时波动范围1见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒2、弛张热：体温在 39 以上，24 小时温差2 度。见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症3、间歇热：高热期与无热期交替出现
12、。见于疟疾，急性肾盂肾炎4、回归热：体温骤然升至 39 以上，后又骤然下降至正常见于回归热，霍奇金病，周期热5、波状热：体温逐渐升高达 39，后逐渐下降至正常见于布鲁菌病6、不规则热：见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎第三单元 检体诊断1、伤寒可见面容为：无欲貌2、核黄素缺乏可见：地图舌3、颈静脉搏动见于：二尖瓣关闭不全4、可引起颈静脉怒张的疾病：右心功能不全，缩窄性心包炎，上腔静脉梗阻；心包积液。5、肺实变最早出现的体征：支气管语音6、主动脉瓣第二听诊区适合听诊：舒张期杂音7、胸骨左缘第 1、2 肋间及其附近区听到连续性杂音见于：支脉导管未闭。8、心脏的绝对浊音界是
13、：右心室9、第二心音产生的机理主要是：两个半月瓣关闭时的震动。10、可使二尖瓣狭窄的杂音更为清晰体位：左侧卧位11、中枢性瘫痪可出现：病理反射消失12、主动脉瓣狭窄时杂音形成的机理：血流加速13、肺动脉高压：第二心音分裂多见14、左心功能不全：舒张期奔马律多见15、洋地黄中毒的心律失常是：频发或多源性室早16、洋地黄量不足的心律失常是：心房纤颤快速心室率17、二、三尖瓣关闭不同步可致：第一心音分裂18、主、肺动脉瓣关闭不同步可致：第二心音分裂19、右心功能不全可出现：点头运动 20、风心病二尖瓣狭窄可出现：二尖瓣开放拍击音心脏：周围血管征头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动
14、征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等1、二尖瓣狭窄：二尖瓣面容，心尖搏动向左移，心尖部触及舒张期震颤；心浊音界早期稍向左，以后向右扩大，心腰膨出，呈梨形；心尖部 S1 亢进，舒张期隆隆样杂音，可伴开瓣音，P2 亢进；2、二尖瓣关闭不全：心尖搏动向左下移位，常呈抬举性；心尖部 S1 减弱，心尖部有 3/6 级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导。3、主动脉瓣狭窄：心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤；心尖部 S1 减弱，A2 减弱或消失，可听到高调、粗糙的递增递减型收缩期杂音，向颈部传导。4、主动脉瓣关闭不全
15、：颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，呈抬举性，可见点头运动及毛细血管搏动征；有水冲脉；心腰明显呈靴形；心尖部 S1 减弱，A2 减弱或消失，主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导。第四单元 实验室诊断一、血常规（一）红细胞与血红蛋白1、减少 贫血2、绝对性增多真性红细胞增多症（二）白细胞中性粒 0.50.7；嗜酸粒 0.0050.05 ；嗜碱粒 00.1；淋巴 0.20.4；单核 0.030.081、中性粒（1）增多：感染；严重组织损伤；急性大出血、溶血；中毒（酮症酸中毒），类风湿性关节炎及应用某些药物如激素等。异常增生性粒细胞增多多见于急慢性粒细胞性
16、白血病、骨髓增殖性疾病等。（2）减少：病毒感染；伤寒、疟疾；再障贫，粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病； X 线及放射性核等；自身免疫性疾病（红斑疮）；脾亢（肝硬化、班替综合征）。（3）核象：核左移感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤核右移（常伴白细胞减少）骨骼造血功能减退或缺乏造血物质（巨幼贫，恶性贫血）2、嗜酸粒（1）增多：变态反应性疾病（支气管哮喘、药物过敏、皮肤病）寄生虫病；血液病（慢粒白血病、嗜酸粒细胞白血病）（2）减少：伤寒、副伤寒、应激状态3、嗜碱粒增多：慢性粒细胞白血病4、淋巴细胞（1）增多：病毒感染性疾病（麻疹，风疹，水痘，流行性腮腺炎，传染性单核细胞增多症）；杆菌感染（结核
17、，百日咳）某些血液病急性传染病的恢复期（2）减少：应用激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病5、单核细胞增多：生理性；某些感染（感染性心内膜炎，活动性结核病，疟疾及急性感染的恢复期）；某些血液病（单核细胞白血病）（三）网织红细胞成人：0.0050.015，绝对值 2484；新生儿：0.030.061、增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛（溶血性贫血，急性失血性贫血）2、减少：表示骨髓造血功能减低（再障贫，白血病）意义：贫血疗效观察；骨髓造血功能状态。（四）红细胞沉降率（血沉）1、生理性：妇女月经期，妊娠，老年人2、病理性：（1）各种炎症（细菌性急性炎症，风湿热，结核病活动）（2）损伤及坏死，心梗（
18、3）恶性肿瘤（4）各种原因导致的高球蛋白血症（多发性骨髓瘤，感染性心内膜炎，系统性红斑狼疮，肾炎，肝硬化）（5）贫血二、骨髓检查判断骨髓增生程度的主要标准：成熟红细胞/有核细胞血涂片发现大量原始细胞，提示：急性白血病骨髓增生程度低下的疾病：再障贫（外周血涂片幼稚细胞）三、血小板1、减少：再障，急性白血病，原发性血小板减少性紫癜，脾亢2、增多：反应性：脾摘除术后，急性大失血及溶血之后。原发性：真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，慢性粒细胞性白血病四、肝脏病检查（一）胆红素血清 尿液 粪便总胆红素 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆原 尿胆红素 颜色 粪胆原溶血性黄疸 轻度或正常 强+ 加深 增加阻
19、塞性黄疸 轻度或正常 + 变浅或灰白色 或消失肝细胞性黄疸 +或 + 变浅或正常 或正常（二）血清酶1、转氨酶 ALT 是反映肝的最敏感指标（1）肝病：急性病毒性肝炎：ALT 与 AST 均，以 ALT 升高明显慢性病毒性肝炎：轻度上升或正常肝硬化（终末期）：正常或降低肝内外胆法淤积：正常或轻度上升（2）心梗：68 小时 AST 增高2、碱性磷酸酶（ALP）增高：胆道阻塞急慢性肝炎肝胆系统以外疾病（纤维性骨炎，佝偻病，骨软化症，成骨细胞瘤）3、-谷氨酰转移酶（ -GT）增高：肝癌；胆道阻塞；肝病（急性肝炎，急慢性酒精肝）4、乳酸脱氢酶（LDH）增高：肝病（急性肝炎和中度慢性肝炎，转移性肝癌）急
20、性心梗；溶血性疾病，恶性肿瘤，白血病五、肾功能（一）肾小球功能1、血清尿素氮（BUN） 3.27.1mmol/l意义：反映肾小球滤过功能。但不是肾功能损害的特异性指标2、血肌酐（Cr） 88177意义：反映肾小球的滤过功能。3、内生肌酐清除率（Ccr） 80120意义：判断肾小球损害的敏感指标。（二）肾小管功能1、浓缩稀释试验主要是测定远端肾单位功能。反映肾功能受损程度的指标低比重尿2、血浆二氧化碳结合力 2231降低：代谢性酸中毒；呼吸性碱中毒增高：呼吸性酸中毒；代谢性碱中毒六、生化检查血清总胆固醇（TC） 2.96.0血清甘油三酯（TG） 男 0.441.76；女 0.391.49血钾 3
21、.55.1血钠 136146血氯 98106血钙 2.252.75七、免疫学检查（一）免疫球蛋白IgM 单独明显增高 巨球蛋白血症（二）补体 C3增高：各种急性炎症，传染病早期，某些恶性肿瘤（肝癌）减低可作为肾脏病诊断与鉴别的诊断依据（三）感染免疫检测1、抗链 O （ASO ）增高：提示曾有溶血性链球菌感染。不一定是近期感染的指标2、伤寒与副伤寒检查早期诊断酶联免疫吸附试验（四）自身抗体检测 类风湿固子（RF）检查可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价（五）肿瘤标志物检测1、血清甲胎蛋白（AFP）测定（1）原发性肝癌AFP 是诊断肝癌最特异的标志物（2）病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若见 AFP
22、增高，提示坏死的肝细胞再生。反之，提示肝细胞大量坏死。（3）妊娠：异常升高可能为胎儿神经管畸形2、癌胚抗原（CEA）（1）消化器官癌症的诊断（2）鉴别原发性和转移性肝癌 转移性升高八、尿液检查（一）颜色和透明度1、血尿 泌尿系炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病2、血红蛋白尿（酱油色）蚕豆病、阵皮性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾3、深黄色（胆红素尿）肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸4、乳糜尿（乳白色）丝虫病5、脓尿和菌尿泌尿系感染（肾盂肾炎、膀胱炎）6、盐类结晶尿（二）比重取决于肾小管的浓缩稀释功能增高急性肾小球肾炎，糖尿病，蛋白尿，失水减低尿崩症，慢性肾小球肾炎，急性肾衰，肾小管间质病
23、固定（等张尿）肾实质严重损害（三）蛋白尿肾脏疾病，继发性肾损害（糖尿病肾病，狼疮肾）；肾外疾病（发热、高血压、妊娠、中毒、心功能不全）（四）管型1、透明管型肾实质病2、细胞管型红细胞管型肾小球疾病白细胞管型肾实质有活动性感染（肾盂肾炎、间质性肾炎）肾小管上皮细胞管型肾小管有病变。3、颗粒管型慢性肾小球肾炎晚期，肾盂肾炎，肾小管损伤4、脂肪管型肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发作，中毒性肾病5、蜡样管型慢性肾小球肾炎晚期，慢性肾衰，肾淀粉样变九、粪便水样或粥样稀便感染性或非感染性腹泻米泔样便霍乱鲜血便肠道下段出血（痔疮，肛裂）柏油样便上消化道出血灰白色便阻塞性黄疸细条状便直肠癌绿色粪便消化不良十、
24、痰液红色或红棕色肺结核，支氯管扩张，肺癌粉红色泡沫痰急性肺水肿铁锈色痰肺炎链球菌肺炎，肺梗死棕褐色痰肺阿米巴脓肿黄色脓性痰呼吸系统有化脓性感染黑色痰矽肺第五单元 心电图诊断一、常规导联aVR 导联反映右心室的电位变化，余肢导反映左心室V1、 V2 反映右心室的电位变化V3、 V4 反映室间隔及其附近的左、右心室的电位变化V5、 V6 反映左心室的电位变化二、正常心电图正常心电轴:0+90 之间心电轴轻中度右偏：婴儿，垂位心，肺气肿，轻度右室肥大心电轴显蓍右偏：右室肥大，左束支后分支传导阻滞电轴轻中度左偏：妊娠，肥胖，腹水，横位心，轻度左室肥大电轴显著左偏：左室肥大，左束支前分支传导阻滞三、心房
25、肥大（一）右心房肥大1、P 波高尖，电压0.25mV ，在 II、III、aVF 导联最突出2、V1 导联上，P 波前部高尖（二）左心房肥大1、P 波增宽0.11s ，常呈前低后高的双峰型（ I、II、aVL）2、V1 导联上 P 波终末部的负向波变深变宽（三）双房肥大异常高大明显增宽呈双峰型的 P 波四、心室肥大（一）左室肥大1、左室电压增高：RV52.5 或 RV5+SV13.5 （女）4.0（男）2、心电轴左偏3、QRS 波群时间延长：达 0.10.11s4、在以 R 波这主的导联中，ST 段下移0.05 ，T 波低平、双向或倒置（二）右室肥大1、QRS 波群电压改变：RV11.0，RV
26、1+SV51.2，RaVR0.52、QRS 波群形态改变3、心电轴右偏4、QRS 波群时间并不延长5、V1 或 V3 R 等右胸导联 ST 段下移0.05，T 波低平、双向或倒置五、心梗1、缺血型 T 波改变：两支对称的尖深倒置 T 波2、损伤型 ST 段移位： ST 段抬高3、坏死型 Q 波改变六、心绞痛1、典型：ST 段水平型或下垂型压低0.1，T 波倒置低平或双向2、变异型：ST 段抬高，常伴 T 波高耸，对导联同表现为 ST 段压低七、慢性冠状动脉供血不足1、S T 段压低（除 aVR 导联）：水平型、下垂型 ST 段下移2、T 波改变：低平、双向或倒置八、心律失常（一）早搏1、室早：提早出现的 QRST 波群，宽大畸形；T 波与 QRS 波群主波方向相反；有完全性代偿间歇
