济南劳动能力鉴定申请表.DOC

济 南 市 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表工伤职工姓名： 认定书文号：证件类型(请在内打) 居民身份证 其他 证件号码 联系电话：1、 2、 一寸近期免冠彩色照 片工 伤 职 工 信 息 栏联系地址： 邮编 用人单位名称：用人单位联系人姓名： 联系电话： 联系地址： 邮编 用 人 单 位 信 息 栏停工留薪期单位意见为 个月（自 年 月 日至 年 月 日） 。申 请 主 体 : 用 人 单 位 工 伤 职 工 或 者 其 近 亲 属 社 会 保 险 经 办 机 构 单 位 委 托申 请 类 型 : 初 次 鉴 定 复 查 鉴 定 停 工 留 薪 期 工 伤 康 复 旧 伤 复 发 辅 助 器 具 因果关系申请内容： 受伤和治疗情况： 申 报 事 项 信 息 栏申请人签名： 年 月 日申请单位签字（盖章）： 年 月 日