1、重症患者: 营养与免疫调理,浙江医院重症医学科 严 静,内容,重症患者的营养状态重症患者的免疫改变重症患者的免疫治疗,Malnutrition,Hospital malnutrition is the most common disease in the hospital 10%住院病人，外科病人可达2043老年病人3065危重症？,It is related to increased:呼吸驱动力受损和呼吸肌无力，并导致呼吸机长期依赖增加感染性并发症的发生率延长住院时间（LOS）增加医疗费用（Costs）增加死亡率,Malnutrition in ICU,重症患者营养的理论基础,危重病人在应激
2、状态下，表现为机体的分解代谢明显高于合成代谢。具体表现为负氮平衡，脂肪廓清加速，血糖升高高代谢反应，可迅速导致营养不良的发生，使机体免疫功能下降，并发多器官功能障碍。,传统的营养评估手段不适用于危重病,白蛋白前白蛋白人体测量学？,1，高热卡营养支持的否定2，代谢支持（metabolic support）： 提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷3，代谢调理（ metabolic intervention）： 应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进 合成代谢,理念的转变(1),在重症疾病的急性期和开始阶段,外源性能量补充不应超过2025 kcalkg-1d-1,否则可能会对患者转归造成不良影响。
3、在重症疾病处于分解恢复期时,外源性能量摄入应提供2530 kcalkg-1d-1的能量。(C级推荐),ESPEN指南,2006年中国重症病人营养指南,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgd）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgd）（C级）,理念的转变(2)-营养作用的再认识,Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 Crit Care Med Vol. 37, No.5,营养支持（nutrition sup
4、port）,营养治疗（nutrition therapy ）,营养治疗（nutrition therapy ）,胃肠功能,PN,EN,无,有,热量是否合适？,胃肠功能合适？,否,PN补充,无,试EN！耐受性？,有,继续EN,是,重症患者的营养评估？,定义,内容,重症患者的营养状态重症患者的免疫改变重症患者的免疫治疗,严重感染的免疫cross-talk,2003 nejm,免疫麻痹(immunoparalysis),免疫麻痹,免疫（阴与阳）,HLADR的表达,内容,重症患者的营养状态重症患者的免疫改变重症患者的免疫治疗,免疫调控可能的方向,临床可选择的治疗措施,乌司他丁胸腺肽a1免疫营养（谷氨酰
5、胺、精氨酸和鱼油）,免疫治疗：蛋白酶抑制剂,Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8,免疫治疗：蛋白酶抑制剂,Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8,印度7个ICU参加多中心、前瞻、双盲、随机、安慰剂对照122例入组,114完成治疗组：乌司他丁20万单位，2次/日,免疫治疗：蛋白酶抑制剂,Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8,免疫治疗：蛋白酶抑制剂,Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014
6、-3278-8,免疫治疗：蛋白酶抑制剂,Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8,免疫治疗：蛋白酶抑制剂,Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8,免疫治疗：胸腺肽1,免疫治疗：胸腺肽1,前瞻、多中心、随机对照研究6个ICU中心366例入组，361完成,免疫治疗：胸腺肽1,胸腺肽1用法：1.6mg，皮下注射，Q12H，五天1.6mg，皮下注射， QD，两天其他治疗： Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for manag
7、ement of severe sepsis and septic shock: 2008.Intensive Care Med 2008, 34:17-60.,免疫治疗：胸腺肽1,免疫治疗：胸腺肽1,死亡率治疗组 26%对照组 35%,免疫治疗：胸腺肽1,免疫治疗：胸腺肽1,次要研究终点Sofa scoremHLA-DR valuesCD4+/CD8+,免疫治疗：胸腺肽1,T1快速恢复mHLA-DR改善脓毒症患者的免疫功能,所有亚组中都观察到死亡相对风险降低的趋势,Analysis of the rates and risks of death from any cause within 2
8、8 days in prespecified subgroups,mHLA-DR：mHLA-DR恢复与较好的预后有关CD4+/CD8+：本研究没有证实CD4+/CD8+与脓毒症预后有关,免疫指标评价,ConclusionsT1与传统治疗措施联合可有效改善严重脓毒症患者的临床转归,免疫治疗：胸腺肽1,述评：免疫治疗-脓毒症治疗的新希望,述评：免疫治疗脓毒症治疗的新希望,免疫治疗：胸腺肽1,前瞻、随机、双盲、对照研究研究目的评价早期使用胸腺肽T1对重症急性胰腺炎（SAP）患者免疫功能和临床结果的影响 研究方法24例重症急性胰腺炎患者随机分为两组，治疗组：胸腺肽Ta1 (日达仙) 3.2毫克，每天两
9、次，连续7天；对照组给予安慰剂 观察指标CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、mHLA-DR动态变化、28天感染发生率等,50,wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 2011,免疫治疗：胸腺肽1,胸腺肽T1早期应用于重症急性胰腺炎,免疫治疗：胸腺肽1,胸腺肽T1早期应用于重症急性胰腺炎,wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 2011,wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 2011,免疫治疗：胸腺肽1,胸腺肽T1早期应用于重症急性胰腺炎,免疫治疗：胸腺肽1,胸腺肽
10、T1早期应用于重症急性胰腺炎,wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 2011,胸腺肽1迅速且显著提高HLA-DR表达,Wang X et al. Inflammation 2011 Jun 12,研究结果：降低28天感染发生率 (p = 0.012)降低脓毒症的发生率 (p = 0.036)缩短ICU住院时间 (p = 0.014)降低需要手术的患者比率(p = 0.036)迅速且显著提高mHLA-DR表达(P0.01),55,免疫治疗：胸腺肽1,wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 2011,Pro-in
11、flammatory effect,T1 免疫调节机制,Anti-inflammatory effect,胸腺肽1诱导机体巨噬细胞形态改变,Serafino et al., Ann. New York Acad. Sci., 2012,Zadaxin treatment also led to increased phagocytosis and macrophage-related proteolytic and killing activity,2014中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南,免疫营养,谷氨酰胺精氨酸鱼油,谷氨酰胺,外源性补充谷氨酰胺可以改善肠道粘膜萎缩和渗透率，减少细菌移位有增强免疫细胞功能、减少促炎性细胞因子的产生提高谷胱甘肽水平和抗氧化能力的作用,我们的meta分析结果阴性,精氨酸-结果阴性,鱼油的meta-也是阴性,总结,重症患者都存在营养不良与免疫的紊乱，严重时出现免疫麻痹缺乏简便的临床判断工具（HLADR的表达）可能是方向治疗上，目前乌司他丁、胸腺肽a1相对比较明确，而曾经热门的免疫营养依然任重道远！,谢谢,
