1、肿瘤的立体定向放疗,江苏大学附属医院放疗科戴春华,2,Turebeam_STX,40对叶片MLC,KV级探测器影像板,KV级球管,MV级探测器影像板,HDMLC_120叶多叶光栅,28 leaf 5 mm(两侧) 32 leaf 2.5 mm (中央)等中心投影宽度2.5 mm最大射野 -22 X 40 cm5 mm leaf: 22 cm x 40 cm2.5 mm leaf: 8 cm x 40 cm 更小的半影,6D治疗床,与普通4D床相比增加Roll和Pitch两个自由度，旋转3,4D-CT定位,门控治疗,放射手术和立体定向,放射手术（Radiosurgery )：指用小野集束照射靶区
2、，靶区50mm，给以单次大剂量照射，致病变组织坏死的一种治疗技术。由于高剂量集中在靶区，周围正常组织剂量很小，射线起到手术刀的作用，故称放射手术。特点：小野、集束、大剂量立体定向（位 ）Stereotaxy：利用现有的影像技术，如CT、MRI、DSA、血管造影、X光片等，借助计算机的特殊软件得到病变在体内的精确空间位置的一种技术。,什么叫立体定向放疗（SBRT）,是精确放疗的一种治疗方式单次剂量较大3Gy12Gy放疗次数较少10次左右但不超过20次治疗疗程较短不超过1个月,为什么要做SBRT ？,神刊CANCER,IF:187,10,早期非小细胞肺癌的放射治疗,放射治疗能够使 早期NSCLC获
3、得治愈,提高分次剂量，缩短总疗程,在放射生物学研究滞后的情况下，经典模式的常规放疗在提高局控率方面己到了极限。立体定向放疗能使高剂量集中于靶区，较好的保护正常组织。在采用这些放疗技术的基础上，目前许多单位都采用了提高分次剂量，缩短总疗程的低分割方案 。,常规放疗技术的局限性,X-模拟定位机定位无法实现多野非共面聚焦式照射，多数只能采用简单的单方向照射方式，使过多的正常组织在照射范围内，因而无法提高肿瘤的照射剂量；常规照射模式源于30年代，是一种对皮肤癌治疗有效的模式，由于对正常组织损伤较轻，故沿用至今；大量的临床结果表明，6070Gy/67周，只是一个对正常组织不造成严重损伤，但难以根除大多数
4、肿瘤的方法。,肿瘤放疗的理想模式,理想的放疗技术应按照肿瘤形状给靶区很高的致死剂量，靶区周围的正常组织不受到照射，而立体定向放射治疗（Stereotactic Radiotherapy,SRT）在技术上可使靶区在剂量分布上完全符合这一要求，达到了靶区剂量分布非常均匀和靶区周围组织受量很少的理想目的。,放疗剂量如能提高 10 20 % ，则肿瘤局部控制率由 50 % 提高到75 % ; 若正常组织的照射量增加 4 10 %则放射反应的发生率由 25 %提高到 50 % ;,SRT的剂量,SRT单次剂量大，局控率高，并发症较多；单次剂量小，局控率低，并发症少。但对一个具体的肿瘤来说，分多少次、每次
5、多少剂量才能达到最好的肿瘤控制率和最少的放射损伤，还是一个值得研究的问题。,16,Japanese StudiesI期NSCLC大剂量分割SRT获得满意的局部控制率,Institute Dose/fx/OTT LC/Follow-upUematsu 50-60/5-10/5d 94% (47/50) 36MKyoto 48Gy/4fr/12d 96% (49/51) 20M Arimoto 60Gy/8fr/11d 92% (22/24) 24MOnimaru 60Gy/8fr/11d: 88% (50/57) 18M Nagata Y, Kyoto Univ, IASLC, 2004,17,
6、Summary of Japanese Studies,Total cases： 281Age: 39-92 (median 76) yearsPulmonary disease: Positive:172, Negative:109Histology: Sqamous:122Adeno:131,Others:28Stage: IA:178, IB:103Tumor diameter: 7-58 (median 23) mmMedical Operability: Inoperable:177, Operable: 104Onishi H, ASCO 2004,18,I期非小细胞肺癌立体定向放
7、射治疗后的转归,19,早期非小细胞肺癌的放射治疗,放射治疗成为早期NSCLC的另一 根治性治疗手段放射治疗在早期NSCLC治疗中的 地位的确立，是肺癌治疗进展中 的一个里程碑,Chang JY et al，Lancet Oncol. 2015 Jun;16(6):630-7,赵*，男，70岁，右上肺腺癌cT2N0M0，EGFR -，ALK -。肺气肿，TLCO 50%，弥散 30%。外科会诊：肺功能差，手术风险大，患者选择放疗，VMAT 10Gy*5次。,右图为放疗后2月余复查,放疗前定位CT图像,患者侯某 男 79岁 右侧中心型肺鳞癌 病灶直径：5x6cm 肿瘤周边剂量5Gyx7次，隔日1次
8、,SRT三月后复查结果,肝癌的立体定向放疗,肝癌的治疗情况,原发性肝癌是我国高发的恶性肿瘤之一；手术仍是目前首选的治疗方法，但能够获得手术治疗的病例仅占5%-20%，因此，肝癌的非手术治疗是提高肝癌预后的关键；,小结,肝癌以手术治疗为首选，但绝大数患者确诊时已属中晚期，失去手术时机，因此寻求有效的非手术治疗模式至关重要。既往因肝脏对放射线的耐受能力较低，而肿瘤又需较高的照射剂量，常规放射疗法对肝癌的治疗受到限制。立体定向放射治疗是目前肿瘤治疗的新进展，以其定位精确可大剂量集束照射病变区，杀灭肿瘤组织，而周围正常组织和器官免受或少受损害为特点，临床上已取得较好的疗效。,患者周某 男52岁 右肝癌
9、 肿瘤直径5cm 肿瘤周边剂量5Gyx8次隔日1次,SRT三月后复查结果,患者付某 男70岁，肝右叶原发性肝癌 肿瘤直径8cm 肿瘤周边剂量4Gyx9次，隔日1次,SRT9月后复查结果,一石九鸟,何为远隔效应？,局部放疗联合免疫刺激会产生一种系统的、免疫介导的全身抗肿瘤反应，这种放射野外的肿瘤缩小称为远隔效应 （abscopal effect）美国学者进行的一项研究证实，局部放疗联合GM-CSF治疗转移性实体瘤患者，产生远隔效应。论文2015年6月18日在线发表于柳叶刀肿瘤学（Lancet Oncol）杂志,病例介绍,2016-03-28入院查胸部CT,病例介绍,2016-03-30开始予以胸
10、部局部病灶姑息性IMRT，DT60Gy/20Fx，同步予以GM-CSF 150ug qd,病例介绍,2016-04-14放疗30Gy/10Fx联合GM-CSF治疗后查胸部CT,病例介绍,2016-05-11放疗60Gy/20Fx联合GM-CSF治疗后查胸部CT,病例介绍,2016-07-18胸部局部放疗+GM-CSF联合治疗后2月查胸部CT,胸部CT对比,2016-03-28,2016-04-14,2016-05-11,2016-07-18,颅内恶性肿瘤SRT适应证：,脑转移瘤：颅内数目不多的转移灶，不宜手术或手术放疗后复发者。胶质瘤：经手术或活检取得病理诊断，不宜手术或术后放疗后残留者。,颅
11、外头颈部肿瘤SRT适应证：,常见有鼻咽癌常规放疗后残留或复发者；其它头、颈部恶性肿瘤治疗后残存或复发且病灶较小；小的眼球脉络膜黑色素瘤或转移瘤；眼眶内肿瘤综合治疗的手段之一。,体部X(r)线SRT适应证,1、周围型肺癌：周围型肺癌治疗应以手术治疗为主，立体定向放射治疗可以作为根治性治疗手段之一，适用于年迈、医学原因不能行手术治疗及拒绝手术治疗的病人。原则上病灶应小于6cm，临床上末发现有淋巴结转移及远地转移者。大的病灶应慎用或配合常规放疗及其他疗法综合治疗。,体部X(r)线SRT适应证,2、中心型肺癌：立体定向放射治疗通常不单独使用，可作为和常规放疗或和化疗配合的肺癌综合治疗手段。3、肺转移癌
12、：各种肿瘤的肺内转移灶均可考虑行立体定向放疗，或配合化疗的综合治疗。,体部X(r)线SRT适应证：,4、纵隔肿瘤：胸腺瘤，转移性肿瘤、肿大淋巴结，包括术后残留、复发病变等，酌情可单独应用或配合常规放疗、化疗综合治疗。5、肝癌：原发性肝癌及肝转移癌：肝内病灶最好不超过3个，无散在卫星小病灶，无广泛全身转移；病灶直径最好小于6cm,或经介入治疗病灶直径缩小至6cm以下；确定肝内是否为孤立病灶及有无卫星病灶，最好以数字减影检查结果为准，CT增强扫描不能保证完全发现较小散在的卫星病变。门静脉癌栓,适应证：,(1)诊断明确、边界清楚、肿瘤小于10cm的原发性肝癌，肝功能状况的Child-Pugh为A、B级；(2)转移性肝癌，病灶小于5cm，转移灶最好不要多于3个；,体部X(r)线SRT适应证：,6、胰腺癌、胆管癌：出现梗阻性黄疽的病例应先行胆、肠吻合手术，或行经皮肝穿，胆管内或外引流术或内支架术，以缓解黄疸后再行本治疗。7、盆腔肿瘤：前列腺癌、直肠癌术后复发灶尤其是骶前复发的病灶、另外宫颈癌、膀胱癌、卵巢癌、盆腔内的转移瘤等可酌情予以治疗。8、其他：腹膜后软组织肉瘤、淋巴结转移癌等。,敬 请批评指正,
