研究者经济利益声明.DOC

版本号：03.00 / 版本日期：20171201研究者经济利益声明项目名称： 申办方： 本人就该临床试验项目的经济利益，声明如下：序号 内容 选择 备注1受聘申办者的顾问，并接受顾问费（填写具体数字）是 否2受聘申办者的专家，并接受专家咨询费（填写具体数字）是 否3接受申办者赠予的礼物（大于 200 元） （填写具体数字）是 否4 接受申办者赠予的仪器设备 是 否5 存在与申办者之间的专利许可 是 否6 存在与申办者之间的科研成果转让 是 否7 存在与申办者之间的购买任何财产或不动产 是 否8 存在与申办者之间的出售任何财产或不动产 是 否9 存在与申办者之间的租借任何财产或不动产 是 否10存在与申办者之间的投资关系，如持有申办者公司的股票是 否11本人的配偶、子女、父母、合伙人与申办存在经济利益是 否12本人的配偶、子女、父母、合伙人在申办者公司担任职务是 否作为该项目的主要研究者，本人上述经济利益声明属实。签 名： 日 期：