1、福建农林大学金山学院教师海外研修项目申请表所在系（部）： 学科： 年 月 日姓名 出生年月 籍贯职务 职称 政治面貌学历学位 现任教专业一寸照片来校工作时间留 学 经 历（ 时 间 及 国别 单 位 ）外 语 语 种 、 水 平（ 何 时 参 加 考 试 ）手机号码 电子邮箱配偶（姓名、工作单位）近 2 年为本科生授课课程名称、学时已开设或拟开设双语课程情况（课程名称、授课年级、学时）拟申报选派渠道国家公派：国家留学基金委全额资助；青年骨干教师出国研修项目(1:1 配套)省 公 派：省学科带头人项目省出国留学奖学金；省青年骨干教师出国留学1：1 配套资助项目其他： 留学身份 高级研究学者；访问
2、学者（含博士后研究） ；合作研究；其他： 留学国家、地区留学单位留学专业留学研修方向研修期限 年 月 日至 年 月 日,共计 个月。一、五年专业技术业绩、成果和其他突出贡献：近 5 年，主持科研课题情况；发表学术论文情况；主要获奖情况；入选各类人才项目情况；其他业绩、成果情况。二、研修计划(800-1500 字) (一)科研研修计划 拟留学专业(研究课题)在国内外研究现状与差距； 拟选择的留学国别、单位、导师及选择原因；所具备的前期研究基础，达到本次留学预期目标的可行性；（二）教学提升计划包括拟学习的外方课程名称、课程类别针对目前教学、教改上的困惑，拟调研的教学模式、教学方法等教学改革、人才培
3、养思路等。（三）出国目的、预期阶段性目标及成果、留学时间与安排、拟采用的研究方法与手段；（四）学成回国后的工作/学习计划及工作单位可提供的教学、科研条件。 本人声明上述各项中所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守国家及学校出国（境）留学的有关规定，签订协议，履行有关义务，并保证按期学成回校服务，若逾期不归，同意按有关规定处理。本人承诺在所录取项目的有效期内派出;本人承诺在出国访学期间，严格遵守学校对教师出国（境）访学期间的管理规定及考核要求，杜绝出现“在外生育问题”、“游学”、“只访不学”及“携配偶和子女一同游学”等现象。若违反规定，一切后果自负。申请人签字： 年 月 日所在系对其成果留学任务要求系主任意见系主任签字：年 月 日教 务 处意 见 负责人签字： （教务处盖章） 年 月 日学院领导意见(暂不填写)学院领导签字： （学院盖章）年 月 日注：须提交对方邀请函外文复印件及中文翻译件、外语水平证书等材料，并交验原件。
