1、,第三节,恶性肿瘤,Part 1,Bowen 病,鲍温病,原位鳞状细胞癌，为发生在皮肤或黏膜的表皮内鳞状细胞癌。病因病机：与长期接触砷剂、慢性日光损伤及免疫功能抑制有关，也可能与病毒感染有关。表现：中老年人多见。好发于日光暴露部位。皮损：孤立性、境界清楚的暗红色斑片或斑块，圆形、匍行形或不规则形，大小不等，缓慢增大，表面常有鳞屑、结痂和渗出，除去鳞屑和结痂露出暗红色颗粒状或肉芽肿湿润面，很少出血或不出血；有时呈不规则隆起或结节状，如形成溃疡则提示侵袭性生长。约5%患者可演变为鳞状细胞癌。,鲍温病,鲍温病,鲍温病,鲍温病特征性表现总结：日光暴露部位。孤立性、境界清楚的暗红色斑片或斑块。鳞屑、结痂
2、和渗出，除去鳞屑和结痂露出暗红色颗粒状或肉芽肿湿润面。很少出血或不出血。,鲍温病,Bowen病,组织病理：表皮细胞排列不规则，呈现高度非典型增生，伴角化不全、角化不良、棘层肥厚，表皮突增宽，真皮乳头被压缩成细带状，常见瘤巨细胞，表皮基底膜带完整，若破坏则提示为浸润癌；真皮上部炎症细胞浸润。诊断与鉴别：病理活检可确诊。应与基底细胞癌、斑块状银屑病、体癣、神经性皮炎。治疗：手术切除最有效。较大皮损可用光动力疗法。较小皮损可采用电烧灼、冷冻或激光治疗，也可用咪喹莫特霜或5-氟尿嘧啶软膏。分布广泛的较多皮损可用放射疗法。,Paget病,Paget病（湿疹样癌）,又名湿疹样癌：表现为湿疹样皮损，组织病理
3、以表皮内有大而淡染的异常细胞（Paget细胞）为特点的一种特殊型皮肤肿瘤。病因：多认为起源于乳腺导管及顶泌汗腺导管开口部原位癌，并从该处向下沿乳腺导管及腺上皮扩展，最终可侵入结缔组织；向上则扩展到表皮内而形成Paget病皮损。,Paget病（湿疹样癌）,Paget病 临床表现,乳房Paget病：几乎均累及妇女，好发于单侧乳房和乳晕部。初发为鳞屑性红斑或斑块，常伴湿疹化，呈表浅糜烂、渗出或结痂，浸润明显，缓慢向周围扩大，可形成溃疡和乳头回缩。常伴乳腺癌，可有腋窝淋巴结转移。乳房外Paget病：可累及两性，亚洲国家男性患者居多。好发于阴囊、会阴和肛周，也可见于阴部以外的顶泌汗腺区。皮损呈界限清楚的
4、红色斑片或斑块，表面糜烂、渗出或结痂，常伴痒痛感。预后较前者好，可1015年不进展，但25%患者可继发性出现膀胱、尿道、前列腺及子宫的肿瘤；由直肠癌扩展到肛周皮肤或由宫颈癌扩展到外阴部者为继发性乳房外Paget病。,Paget病（湿疹样癌）,Paget病（湿疹样癌）,Paget病 特征性表现,需高度警惕，最好建议活检：乳房Paget病：湿疹化，缓慢向周围扩大，各种药物治疗无明显好转。乳房外Paget病：男性好发于阴囊、会阴和肛周，也可见于阴部以外的顶泌汗腺区。皮损呈界限清楚的红色斑片或斑块，表面糜烂、渗出或结痂，常伴痒痛感。,Paget病,组织病理：表皮内出现Paget细胞，可单个存在，也可成
5、巢状聚集，甚至侵及表皮各层而将表皮细胞挤压成网状，基底细胞被挤压在基底膜带与Paget细胞之间，呈扁平带状，即所谓Paget样现象。真皮内常有中度慢性炎症浸润。PAS染色多呈阳性，耐淀粉酶。诊断与鉴别：中老年人单侧乳房或大汗腺分布区湿疹样改变，基底浸润明显，持续存在，病程缓慢，按湿疹治疗无效。病理检查可确诊。应与湿疹、Bowen病，基底细胞上皮瘤鉴别。,Paget病,治疗：乳房全切术；伴乳房内肿块，应行乳房根治术。乳房外Paget病应进行广泛深切除,基底细胞癌,基底细胞癌,又称基底细胞上皮瘤，为发生在皮肤基底细胞层的肿瘤，分化较好，生长缓慢，有局部破坏性，但极少转移。病因：病因不明。可能与长期
6、日晒、大剂量X射线、烧伤、瘢痕、砷剂等有关。异常活化的Hedgehog信号通路和p53基因的突变是本病发病机制。,基底细胞癌临床表现,结节溃疡型：最常见，好发于颜面。皮损以初起为灰白色或蜡样小结节，质硬，缓慢增大并出现溃疡，绕以珍珠状向内卷曲的隆起边缘，称侵袭性溃疡；偶可见溃疡侵袭性扩大或向深部生长，破坏眼、鼻甚至颅骨，侵及硬脑膜，造成患者死亡。,基底细胞癌侵犯颅骨,基底细胞癌临床表现,结节溃疡型：最常见，好发于颜面。皮损以初起为灰白色或蜡样小结节，质硬，缓慢增大并出现溃疡，绕以珍珠状向内卷曲的隆起边缘，称侵袭性溃疡；偶可见溃疡侵袭性扩大或向深部生长，破坏眼、鼻甚至颅骨，侵及硬脑膜，造成患者死
7、亡。,基底细胞癌临床表现,硬皮病样型或硬化型：罕见，常单发于头面部。皮损为扁平或轻度凹陷的黄白色蜡样到硬化性斑片，无隆起性边缘、溃疡、结痂，类似局限性硬皮病。色素型：与结节溃疡型类似，皮损呈褐色或深黑色，边缘部分色泽较深，中央呈点状或网状，易误诊为恶性黑素瘤。纤维上皮瘤型：好发于背部。为一个或数个高起性结节，触之中等硬度，表面光滑，类似纤维瘤。,病史：色素痣50余年，增大破溃1年病理诊断：基底细胞癌,病史：口唇反复溃破1年余病理诊断：基底细胞癌,基底细胞癌临床表现,表浅型：好发于躯干部，特别是背部、胸部。皮损一个或数个轻度浸润性红斑鳞屑性斑片，可向周围扩大，境界清楚，常绕以细线状、珍珠状边缘，
8、表面可见小片表浅性溃疡和结痂。愈合后留有光滑萎缩性瘢痕。,组织病理,瘤细胞团位于真皮内与表皮相连。瘤细胞似表皮基底细胞。瘤细胞的核大小、形态及染色均颇一致，无间变。瘤团周围结缔组织增生，围绕瘤团排列成平行束，其中有许多幼稚成纤维细胞，并可见黏蛋白变性，由于黏蛋白在标本固定与脱水过程中发生收缩，因而瘤团周围出现裂隙，此虽为人工现象，但为本病的典型表现，而有助与其他肿瘤鉴别。分类：实体型；色素型；硬皮病样型；表浅型；角化型；囊肿型；腺样型；纤维上皮瘤型。,基底细胞癌,需高度警惕基底细胞癌：中老年，曝光部位局限性溃疡无明显痛痒等感觉反复出血溃烂、常规换药无效皮损边缘隆起皮损内可见毛细血管扩张,预防和
9、治疗,应根据年龄、皮损大小和部位加以综合考虑。理想疗法是手术切除或切除后植皮，建议用Mohs外科切除技术。不能手术者可以运用光动力疗法、放射疗法、电烧灼、激光、冷冻等治疗。局部外用维A酸霜、咪喹莫特、5-氟尿嘧啶等有一定的疗效。,基底细胞癌切除后皮瓣修复,缝合后,鳞状细胞癌,简称鳞癌，又称棘细胞癌。是一种发生于上皮细胞的肿瘤。病因+病机：紫外线照射、放射线或热辐射损伤；化学致癌物；病毒感染；某些癌前期皮肤病；某些慢性皮肤病；遗传因素。,临床表现,好发于老年人的曝光部位皮肤。皮损初起常为小而硬的红色结节，境界不清，易演变为疣状或乳头瘤状，表面可有鳞屑，中央易发生溃疡，溃疡表面呈颗粒状，易坏死、出
10、血，溃疡边缘较宽，高起呈菜花状，质地坚实，伴恶臭。部分肿瘤呈凹陷性。鳞癌可发生淋巴结转移。继发于放射性皮炎、焦油性角化病、瘢痕者转移性远高于继发于日光损伤者；发于口唇、耳廓、阴茎、女阴和肛门处皮损也易发生转移。同时存在免疫抑制及淋巴细胞增殖性疾病患者更易发生转移。,组织病理学,肿瘤由不规则表皮细胞团块构成，向真皮网状层或更深增生。瘤团由不同比例的正常鳞状细胞和非典型(间变)鳞状细胞构成。非典型鳞状细胞大小和形状不一，核增生，染色深，出现非典型性核丝分裂，细胞间桥消失，出现个别细胞角化不良和角珠形成,诊断：组织病理学治疗：治疗应当彻底。手术；不能手术者可以运用光动力疗法、放射疗法、电烧灼、维A酸
11、；转移者可试用化疗。,五,原发性皮肤T细胞淋巴瘤,属于结外非何杰金淋巴瘤（Non-Hodgkins lymphoma, NHL）中的一种，是原发于皮肤的由T淋巴细胞克隆性增生造成的疾病，由一组临床表现、组织学特征、及病程预后各不相同的疾病组成。曾称为蕈样肉芽肿。分为红斑期、斑块期和肿瘤期，但各期表现可重叠。,原发性皮肤T细胞淋巴瘤,临床表现,红斑期：皮损无特异性，可类似于慢性单纯性苔藓样变、湿疹、慢性接触性皮炎、脂溢性皮炎、特应性皮炎、副银屑病等，多伴有剧烈顽固性瘙痒。斑块期：可由红斑期发展而来或直接在正常皮肤上发生。皮损呈形态不规则、境界清楚、略高起的浸润性斑块，颜面暗红至紫色，可自行消退、
12、也可以融合形成大的斑块，边缘呈环状，弓形或匍行性，颜面受累时皮肤皱褶加深形成狮面样。,临床表现,肿瘤期 皮损呈褐红色隆起性结节，大小、形状各异，易早期破溃，形成深在性卵圆形溃疡，基底被覆坏死性灰白色物质，溃疡边缘卷曲；继发感染可伴有疼痛及恶臭。患者常在数年内死亡。偶亦见开始既表现为肿瘤而未经红斑期或斑块期皮损者，称暴力型皮肤T细胞淋巴瘤，预后差。除皮肤外，淋巴结最常受累，其他依次为脾、肺、肝、骨髓、肾脏、舌会厌、心脏、胰腺和甲状腺，内脏受累往往在尸检时才能发现。,组织病理,红斑期：早期无特异性；亲表皮现象有提示作用；偶见Pautrier微脓肿。斑块期：表皮内亲表皮现象及Pautrier微脓肿；
13、真皮上部出现带状多形性细胞浸润。出现异型T淋巴细胞。肿瘤期：异型T淋巴细胞浸润，可达皮下脂肪层；表皮可呈典型亲表皮性，但也可不受累，甚至在真皮上层出现无浸润带。,诊断： 红斑期组织病理均无特异性，对于拟诊慢性瘙痒性皮肤病但常规治疗无效者，应考虑本病，行多次多部位活检。斑块期及肿瘤期根据临床表现，结合组织病理学表现可作出诊断。治疗：局限或弥漫的红斑、斑块期：局部外用糖皮质激素、维A酸类及局部化疗药物； 电子束照射、X线、光化学疗法等均有一定的疗效；进展期、疾病复发或顽固性皮肤淋巴瘤：系统药物治疗【系统性化疗、口服维A酸及干扰素】；造血干细胞移植和生物治疗。,黑素瘤,黑毒瘤,又称恶性黑素瘤，简称恶
14、黑，是来源于黑素细胞，恶性程度较高的恶性肿瘤。多发于皮肤，亦可见于皮肤-黏膜交界处、眼脉络膜和软脑膜等处。病因：长期日光照射；位于9p的抑癌基因p16的缺失；部分患者由恶性雀斑样痣、发育不良性痣细胞痣、先天性痣细胞痣等演变而来；外伤、病毒感染、机体免疫功能低下等也可能与本病的发生有关。,黑毒瘤,肢端雀斑痣样黑素瘤：我国常见类型，占亚洲人黑毒瘤的50%。多由肢端雀斑样痣发展而来，好发于掌跖、甲及甲周区。皮损为色素不均匀、边界不规则的斑片；若位于甲母质，甲板及甲床可呈纵行带状色素条纹。此型进展快，常在短期内增大，发生溃疡和转移，存活率仅11%15%。,黑毒瘤,恶性雀斑痣样黑素瘤：好发于老年人的曝光
15、部位，常由恶性雀斑样痣发展而来。皮损为淡褐色或褐色不均匀的褐色性斑片，伴有暗褐色或黑色小斑点，边缘不规则，逐渐向周围扩大。此型生长慢、转移晚，最初仅局限于局部淋巴结转移。结节性黑素瘤：好发于头颈及躯干部、足底、外阴、下肢等处。皮损初起为蓝黑或暗褐色隆起性结节，沿水平和垂直方向迅速增大成乳头瘤状、蕈样，可形成溃疡。,黑毒瘤,表浅扩散性黑素瘤：由表浅黑素瘤发展而来，好发于躯干和四肢，皮损比恶性雀斑样痣小，直径很少超过2.5cm，呈不规则斑片，部分呈弓形，棕黄色、褐色或黑色，亦可呈淡红色、蓝色和灰色。皮损出现丘疹、结节、硬化、溃疡则提示预后不良。 此外，恶性黑素瘤还可累及鼻腔、口腔、肛管粘膜等，常导
16、致破溃，并引起出血、疼痛、阻塞等表现。,黑毒瘤,肢端雀斑痣样黑素瘤：我国常见类型，占亚洲人黑毒瘤的50%。多由肢端雀斑样痣发展而来，好发于掌跖、甲及甲周区。皮损为色素不均匀、边界不规则的斑片；若位于甲母质，甲板及甲床可呈纵行带状色素条纹。此型进展快，常在短期内增大，发生溃疡和转移，存活率仅11%15%。,黑毒瘤,组织病理：表皮和真皮内可见较多分散或巢状分布的黑素瘤细胞，沿水平和垂直方向扩展，深达真皮和皮下。黑素瘤细胞呈异型性，细胞大小、形态不一，胞核大，可见到核分裂及明显核仁，胞质内可含有色素颗粒，对多巴和酪氨酸酶呈强阳性反应。黑素瘤细胞形态可呈多样性，以梭形细胞和上皮样细胞为主。抗S-100蛋白及抗HMB-45单抗进行免疫过氧化酶染色，可有助于诊断。与预后有关的主要因素是黑素瘤细胞的浸润深度和厚度。,先天性色素痣恶变,黑素瘤,诊断：临床表现+组织病理鉴别诊断：交界痣、混合痣、色素性基底细胞上皮瘤、脂溢性角化病、化脓性肉芽肿、Kaposi肉瘤。,治疗,理想疗法：手术切除；已转移者：化疗或联合化疗放射疗法对缓解内脏及中枢神经系统转移灶的压迫症状有一定的疗效，亦可缓解骨转移所致的疼痛。非特异性免疫治疗,
