1、中枢神经系统炎性脱髓鞘病临床诊治进展,CNS特发性炎性脱髓鞘病(I I DD),CNS-IIDD (idiopathic inflammatory demyelinating diseases)病因上与自身免疫相关，病理上以髓鞘脱失及炎症为主,皮质也可受累,轴索损伤也很常见；不同亚型在临床症候、影像学上有差异；构成一个较为丰富多彩脱髓鞘病的疾病谱。,1.戚晓昆.中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病的新分类(专论).中华神经科杂志, 2008,41(2):73-75.,重点介绍下面几点,一、临床孤立综合征(CIS)二、MS与NMO三、Balo病(同心圆硬化)四、瘤样炎性脱髓鞘病 (TIDD)五、CNS-I
2、IDD治疗进展,一、临床孤立综合征clinical isolated syndromes(CIS)定义：CNS首次发生的，单时相的，单病灶或多病灶的脱髓鞘病综合征1,1.Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol，2005;4:281-288,一、临床孤立综合征,2008年MS的专家共识:CIS大致可以分为以下三种情况2： 孤立
3、的临床事件，时间和空间均为孤立； 孤立临床事件，时间孤立，而空间上可以多发； 病变在同一部位反复出现，如复发性视神经炎(同侧)，这样，虽然空间上是孤立的，但时间上可为多次。,2. Miller DH, et al. Differential diagnosis of suspected multiple sclerosis: a consensus approach. Mult Scler 2008, 14:1157-1174.,一、临床孤立综合征以视神经炎首发CIS的预后 Optic Neuritis,Thrower BW. Neurology,2007,68(suppl 4):s12-s1
4、5,一、临床孤立综合征以横贯性脊髓炎首发CIS的预后Transverse myelitis,Thrower BW. Neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15,二、MS与NMO的临床差异Clinical difference between MS and NMO,1.MS定义,Jean Martin Charcot,是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘病，可能与遗传、环境因素、病毒感染及自身免疫等相关，最终导致CNS髓鞘脱失、少突胶质细胞损伤，轴突及神经细胞也可部分受损。MS具有时间多发和空间多病灶的特点。,二、MS与NMO的临床差异,2010 MSIF统计：,全球
5、多发性硬化患者约250万,MSIF(Multiple Sclerosis International Federation)多发性硬化国际联盟,11,11,中国MS虽然发病率低，但是面对较大的人口基数，治疗MS仍然是一个紧迫的问题,中国MS患病总人数,MSIF web site, 2010,按照中国MS患病率5/10万计算，患病人数不止2，5000,2.MS的临床分型及临床特点,临床特点,在复发缓解阶段以后，不能完全缓解并留下部分后遗症，疾病逐渐缓慢加重。RRMS患者约50%在10年内或80%在20年内转为此型,继发进展型,SPMS,PRMS,临床特点,进展复发型,少见病程类型，约5%10为本
6、类型，疾病始终呈缓慢进行性加重，病程中偶有少数缓解复发过程,3.MS病因,在患者血清和脑脊液中可检测到多种病毒抗体的滴度升高,MS的发病率与地理纬度和气候有关，大致是越远离赤道，其发病率越高。,MS有一定程度的家族聚集倾向，患者的一级亲属患病机率比一般人群高12-15倍。,MS的组织损伤及神经系统症状被认为是直接针对髓鞘抗原的免疫反应所致,病毒感染,自身免疫反应,遗传因素,环境因素,多发性硬化：中枢神经系统自身免疫性疾病,4.MS自然病程及相应病理生理变化,5.MS认知障碍表现形式,事件记忆工作记忆信息处理速度执行功能注意力下降。,言语正常空间定向力正常视觉辨别正常,信息处理速度工作记忆学习能
7、力,Gainotti G, et al. Measures of cognitive and enotional changes in multiple sclerosis and underlying models of brain dysfunction. J Neurol sci, 2006,245:15-20,二、MS与NMO的临床差异,二、MS与NMO的临床差异,Wingerchuk DM,et al. The clinical course of neuromyelitis optica (Devics syndrome). Neurology 1999,53:1107-1114W
8、ingerchuk DM,et al. Neuromyelitis optica :clinical predictors of a relapsing course and survival. Neurology 2003,60:848-853,二、MS与NMO的临床差异,Bergamaschi R, et al. Mult Scler,2004,10:2-4Lucchinetti CF,et al.Brain,2002,125:1450-1461,McDonald之MS标准中MRI的标准(2005 ),MRI显示的空间多发诊断标准 以下4项中具备3项(1)1个普通Gd增强病灶或9个T2高信
9、号病灶；(2)至少1个天幕下病灶；(3)至少1个近皮层病灶；(4)至少3个脑室周围病灶.,McDonald之MS标准中MRI的标准(2010),MRI显示的空间多发诊断标准 以下4项中具备2项(1)至少1个脊髓病灶(2)至少1个天幕下病灶；(3)至少1个近皮层病灶；(4)至少1个脑室周围病灶；,Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis:2010 Revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol, 2011,69:292302
10、.,MRI对于MS病灶时间多发的标准(2005),1.如果本次未见增强病灶,而以后随访发现1个新T2或增强病灶。2. 3个月进行第2次MRI,显示有新增强病灶或T2病灶。,MRI对于MS病灶时间多发的标准(2010),1.只要与基线MRI相比，随访的MRI有新的T2病灶或钆增强病灶；2.或者只要无症状钆增强病灶与非增强病灶同时存在,Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis:2010 Revisions to the McDonald Criteria. Ann Neu
11、rol, 2011,69:292302.,ANN NEUROL 2011;69:292302,McDonald标准(2005),发作 病灶 其它MS诊断证据 是否诊断次数个数 空间多发 时间多发 MS 2 2 不需要 不需要 是* 2 1 MRI显示空间的多发； 不需要 是 或两个及两个以上与 MS临床表现一致的MRI 病变加阳性的CSF表现 或再一次不同部位的发作 1 2 不需要 MRI显示时间的 是多发；或第二次临床发作1 1 MRI显示空间的多发，或 MRI显示时间的多发 是 两个或两个以上与MS或第二次临床发作 临床表现一致的MRI病变 加阳性的CSF表现,Polman, et al标
12、准(2010)Ann Neurol,2011,69:292-302,发作 病灶 其它MS诊断证据 是否诊断次数个数 MRI空间多发 MRI时间多发 MS 2 2 不需要 不需要 是* 或1与以前发作相关 是 2 1 需要 不需要 是 1个T2,同时至少4个 部位中有2个有病灶*; 或再一次不同部位的发作 1 2 不需要 需要 是 同时存在无症状增强 及不增强病灶; 或随访中有新T2和/或 增强病灶; 或有第二次临床发作1 1 需要 需要 是 1个T2,同时至少4个 同时存在无症状增强 部位中有2个有病灶*; 及不增强病灶; 或再一次不同部位的发作 或随访中有新T2和/或 增强病灶; 或第二次临
13、床发作 隐袭的PPMS 病程1年,至少下列3条中有2条 1. 1个T2脑病灶(3个部位) 2. 2个T2脊髓病灶 3. 阳性CSF(OCB等电聚集, IgG合成率),NMO诊断标准(2006)Wingerchuk DM, et al. Rivised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology, 2006, 66:1466-1467.,必要条件：视神经炎；急性脊髓炎；主要支持条件：发病时头颅MRI正常或不符合MS影像诊断标准脊髓MRI有3个椎体异常的T2信号；血清NMO-IgG抗体阳性 水通道蛋白4(aquaporin-4,
14、AQP4),视神经脊髓炎不再是多发性硬化的一个亚型!,刘建国,戚晓昆等.多发性硬化与视神经脊髓炎临床对比研究.中华内科杂志, 2010, 49(2):111-114.,我们的资料:NMO与MS临床,影像对比研究,NMO头颅MRI影像学特点,本组头颅MRI 22例 13例阳性 (59.1%)Bichuetti D 41例 28例阳性 (68.3%)分布于 脑干、胼胝体及侧脑室前后角 皮层受累较少见。脑内病灶不符合MS-2005影像标准,三、同心圆硬化 Balo disease,三、Balo病(同心圆硬化),临床及影像特点：1、单时相病程，亚急性或慢性起病；2、就诊前长时间首发淡漠少语、反应迟钝易
15、被忽视；3、临床表现：精神症状,如缄默、发呆、无故发笑, 可有局灶受累体征。4、预后：多为良性或非致命。,三、Balo病(同心圆硬化),临床及影像特点：5、就诊后影像表现为大病灶或多发病灶，且呈开环型(open-ring sign)强化，而易被误诊为脑肿瘤；4、FLAIR对同心层发现比常规T1,T2更敏感和清晰；5、增强时若有同心层状的条带强化就可诊断。,1.戚晓昆,等.同心圆硬化的临床、影像及病理特点.中华神经科杂志,2004,37(1): 36-412.李长青,戚晓昆等同心圆硬化12例临床及影像学分析. 中华神经科杂志,2011,44(2):113-116.,Balo头颅MRI影像学特点,
16、1.急性期： T1,T2相“煎鸡蛋”样结构； FLAIR有的可见同心层样结构 增强时,环形或半环形强化,或同心强化 DWI为高信号.2.亚急性期(发病6周后)： 同心圆病灶 Gd-DTPA增强效应也较急性期减弱3.慢性期 同心圆病灶最长可持续5年.,1.戚晓昆等.同心圆硬化的临床、影像及病理特点.中华神经科杂志,2004,37(1):36-41.2.李长青,戚晓昆等同心圆硬化12例临床及影像学分析.中华神经科杂志,2011,44(2):113-116.,四.瘤样炎性脱髓鞘病与脑肿瘤的诊断与鉴别,概念,瘤样炎性脱髓鞘病 TIDD tumor-like inflammatory demyelina
17、ting diseases肿瘤样脱髓鞘病 TDL tumefactive demyelinating lesion炎性脱髓鞘假瘤 IDPT inflammatory demyelinating pseudotumor临床诊断：易误诊，金标准是病理，得到活检较难,临床及影像学有特点,应掌握。,2008年5月20-23日在东京召开的第一届亚太神经病理会议(第1个发言): 18例TIDD,获得好评,TIDD的临床特点,起病相对较缓慢：亚急性，急性，慢性多为单时相病程，极少数可复发临床表现相对于影像而言显得较轻影像上病灶可以孤立或多发，病灶可有较显著的肿瘤样的占位效应有时个别TIDD局部病理或细胞形态
18、特殊也易与肿瘤相混淆，也有的弥漫胶质瘤病早期病理改变不典型误诊为脱髓鞘。,1.戚晓昆等.瘤样炎性脱髓鞘病临床影像特点.中华内科杂志,2010,49(9):750-753.,TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点,TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点,TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点,TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点,TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点,TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点,TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点,五. CNS-IIDD治疗进展,多发性硬化的中国指南,一、MS的急性期治疗,1、糖皮质激素(具有循证医学证据的治疗药物)原则:大剂量,短疗程,不主张小剂量长时间适用于MS的糖皮质激素 甲基强的松龙激素治疗
19、的方法: 1g(Vd 3-4h/d)-2至3d后剂量减半;一般3周减完 轻症患者:1g(Vd)3-5天后停用,中国多发性硬化诊断和治疗专家共识,中华神经科杂志,2010,43(7):516-521,一、MS的急性期治疗,糖皮质激素治疗MS应注意大剂量激素引起的心率失常，目前仍然没有有效的预防的方法须预防激素引起的骨质疏松，导致股骨头坏死，严重骨折等并发症。,一、MS的急性期治疗,2、血浆置换(临床常用方法)MS：疗效不肯定,一般急性期不首选 PPMS：治疗效果甚微或无效 急性重症MS(既往无残疾)：急性期有一定疗效3、静脉注射大剂量免疫球蛋白(IVIG) 总体疗效仍不明确。 仅作为一个可选择的
20、二线或三线治疗手段; 用量为0.4g/kg/d,连续用5d为1个疗程。 如无疗效则不建议使用； 如有疗效且明显，可连续每周用1d,连用3-4周。,中国多发性硬化诊断和治疗专家共识,中华神经科杂志,2010,43(7):516-521,二、MS的缓解期治疗,1、干扰素-治疗(具有循证医学证据的药物)减慢脑萎缩进程。疗效与剂量成正相关，IFN1a (44mcg 皮下注射,每周3次)疗效显著优于小剂量干扰素1a(30 mcg 皮下注射,每周1次)。 利比(Rebif)是唯一经SFDA批准用于治疗MS的大剂量干扰素1a。,中国多发性硬化诊断和治疗专家共识,中华神经科杂志,2010,43(7):516-
21、521,二、MS的缓解期治疗,2、Glatiramer Acetate(Copaxone)(具有循证医学证据的治疗药物)人工合成的4种氨基酸随机组合的多肽能减少RRMS的发作次数(A级推荐)能减轻疾病的严重性,也可延缓致残的进展速度(C类推荐)PPMS作用不明显(U级推荐),中国多发性硬化诊断和治疗专家共识,中华神经科杂志,2010,43(7):516-521,二、MS的缓解期治疗,3、Natalizumab (具有循证医学证据的治疗药物) 针对白细胞黏附分子4整合素(4integrin)的单克隆抗体RRMS的二线治疗药物(A级推荐)对RRMS减少复发67%;、期临床试验都证实了其良好的疗效曾
22、发生10例严重的致命多病灶脑白质病(PML)疗效和安全性仍需要更多的临床研究证实,中国多发性硬化诊断和治疗专家共识,中华神经科杂志,2010,43(7):516-521,4、米托蒽醌(mitoxantrone,Novantrone)适应于重症RRMS或SPMS、PRMS应用总剂量不超过100mg/m2 ,为治疗MS的二线治疗药物(C级推荐),每3月1次静注,每次用量12mg/m2可减少RRMS的复发率(B级推荐),中国多发性硬化诊断和治疗专家共识,中华神经科杂志,2010,43(7):516-521,二、MS的缓解期治疗,5、其他治疗药物IVIG：间断使用可能减低RRMS复发(C级推荐) 环磷
23、酰胺(Cyclophosphamide，CTX) 冲击治疗并不能改变进展型MS的进展(U级推荐),对年轻的MS进展冲击加强化治疗可能有效(B级推荐). 硫唑嘌呤(Azathioprine) 可能减少MS的复发(C级推荐),对残疾进展无效(U级推荐),中国多发性硬化诊断和治疗专家共识,中华神经科杂志,2010,43(7):516-521,外 院 治 疗,1 甲泼尼龙1000mgx5dVD.改为地塞米松20mg/dx14d 地塞米松15mg/dx10d.2 神经节苷脂100mg、甲钴胺.3 丙种球蛋白25g/dx5dVD. 开始治疗10天后左下肢力弱略好转,搀扶能行走,全身无疼痛感.20天后症状再次加重,解大便时面部痛苦,小便失禁,嗜睡.转至我院.,再次治疗,1 甲泼尼龙500mgx3d 240mgx3d 160mgx3d 80mgx3d VD 改60mgx3d口服逐渐减量.2 神经节苷脂申捷,20mg/dx30d VD3 口服胞林胆碱钠胶囊2粒/每次,每日三次.4.其他维生素等.,治 疗,1 活血改善微循环2 神经节苷脂100mg/dx28dVD.3口服胞林胆碱钠胶囊 1粒/次,日3次4.其他维生素等.随访:患者仍然存活.,小结,一、临床孤立综合征(CIS)二、MS与NMO三、Balo病(同心圆硬化)四、瘤样炎性脱髓鞘病 (TIDD)五、CNS-IIDD治疗进展,谢谢！,
