1、二级综合医院评审标准实施细则解读（2012版）第一、六章解读,李祥元昆山市第一人民医院,一、讲解提纲,使用新的标准：二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（2012年卫生部公布）不再使用：江苏省2006版二级综合性医院评审标准,适用标准,卫生部2012版评审标准特点,体现以患者为中心,规模适度关键是管理,持续改进深入人心,2012版标准,基于信息化的数据管理,对医院的书面评价,医疗信息统计评价,现场评价,社会评价,二级综合医院,四个评审维度,一、检查线路：适用在每个章节,进入管理的PDCA循环各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。,追踪方法学基本步骤：,系统追
2、踪（如药物管理、护理及感染控制）以面谈及查阅文件方式，是否开展和如何做系统的风险管理。药物管理：药品的甄选、采购、运输、储藏、分装、调配、处方、医嘱使用的环节，考察医院的管理。,个体追踪（患者追踪）以病人个体和个案追踪方式，实地查访第一线工作人员以及医院各部门的执行状况。,一、检查线路：适用在每个章节,本标准评价方法主要是“追踪检查”和“集中检查”用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医
3、院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）,一、检查线路：适用在每个章节,追踪方法分类,个案追踪 通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？由谁来执行？执行的依从性怎样？由谁进行监管？监管效果如何？怎样落实效果评价？系统追踪如：高风险的药物管理系统、医院感染监控系统。了解这些系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？如，质量安全改进、环境安全是如何运行？谁来执行？执行的依从性？谁来监管？如何效果评价？,遵循PDCA循环原理，进行全面质量管理处理ACT
4、 计划plant积累经验 分析现状 全面推广 提出问题持续改进 诊断原因 改进计划检查Check 收集资料 执行：do满意程度 成立组织 检查评价 明确分工纠正措施 运行程序 预防措施 记录,第四步处理,第一步计划,标准条款,第三步检查,第二步执行,PDCA循环原理,PDCA内涵,凡事都要有制度、流程、培训、执行、检查评价、反馈、整改、落实、成效。凡事都要有责任部门、责任人、部门之间协调协作。安全质量管理重在体制、机制、系统上找问题。,PDCA循环原理,在方法上，采用评级与评分相结合的方法，评价“C”级时，采用的是评级制，凡“C”级指标中任一项不达标，则不评“C”级；评价“B”和“A”等级时，
5、则采用的是评分评级制，“B”和“A”等级分别设为“5”分，其中各指标评分相加大于或等于4分时，则可得“B”或“A”等级。,关键说明：,C级：其中任何一条未达标，不得C。低一级指标不达标，即使达到高一级指标也无效。故：高度重视C。,二、访谈要求：统一要求掌握的,1-2-5-1 按照国家基本药物临床 应用指南和国家基本 药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为， 确保基本药物的优先合理使用访谈：是否定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。,涉及第一章、第六章的访谈较多,1-2-3-1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项
6、目访谈：诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进,1-2-4-1 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数访谈：医院从系统管理、流程再造等方面通过是否多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。,二、访谈要求,医疗信息统计评价,医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标,各年度出院患者病案首页等诊疗信息,利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效,省级卫生行政部门规定的其他内容和项目,二、访谈要求,1-3-4-1 根据统计法与卫生行 政部门规定，完成医院基 本
7、运行状况、医疗技术、 诊疗信息 和临床用药监 测信息等 相关数据报送工作，数据真实可靠,访谈数据的上报流程审核程序（信息处、医务处）,1-2-5-1 按照国家基本药物临床 应用指南和国家基本 药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为， 确保基本药物的优先合理使用访谈：是否定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。,6-1-2-2 医院开展法律法规教育，有教育评价访谈：是否有法律法规的相关培训、每年具体培训的内容。新员工的卫生法律法规培训,6-1-5-1 制定完整 的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真 履行本岗位职责及
8、执行相关规章制度自觉性访谈：掌握每个人的岗位职责，掌握核心制度、诊疗规范。,二、访谈要求,二、访谈要求,二、访谈要求,重视台帐资料的原始记录,是客观反映诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹。评审中，对与质量、安全、服务、管理、绩效相关的病史记录、会议记录、活动记录等的检查，是掌握医院运行情况的重要途径。评审十分重视记录资料所提供的信息的真实性、及时性和完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。掌握记录和记要的区别。,三、台帐资料,要求,检查,台帐资料：临床+职能,真 实 性,及 时 性,完 整 性,病史记录,记录和记要的区别,会议记录,活动记录,运行记录,坚决反对并严格查处任何弄虚
9、作假的假文件、假资料,三、台帐资料,四、重点条款解读,1,2,3,4,5,6,医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构,科学规范的内部管理机制,承担政府指令性任务,应急管理,临床医学教育及科研,具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力与资源,第一章 医院功能任务,人员资质：床护比、科主任、医技主任职称要求,是医院评审的重点。为保障医院的医疗服务质量和医院的正常运行，医院的卫生技术人员配置及结构，应适应医院规模任务需要。主要查人员配备比例、结构的符合性；执业医师资质管理体系、专业技术档案、技术准入、年终考评资料；特殊岗位的上岗证件。,第一章 医院功能任务,要求,检查,人员资质1-1-1-11
10、-1-4-1,比例与结构,技术准入,配置、结构,资质管理体系,专业技术档案,年终考评,特殊岗位证件,医院的卫生技术人员配置及结构，是医院评审的重点,资质管理6-1-3-1,第一章 医院功能任务,急诊管理1-1-2-1,资料检查,科室管理：科室规章制度、岗位职责、诊疗规范、工作流 程、质控小组及质控记录、应急预案及演练、 急救技能培训资料、“危急值”处置等人员配备：职称、资质、医护人员梯队,第一章 医院功能任务,急诊管理1-1-2-1,实地察看,基本条件：场所、布局、绿色通道、抢救室面积、急 救设施、设备和药品配置等医疗服务质量：先抢救后付费、预检分诊、分区救治、 常见急救流程、急诊患者入院便捷
11、性、 留观处置（留观时限）、连续医疗服 务、急诊文书书写质量等,第一章 医院功能任务,急诊管理1-1-2-1,访谈医护人员： “危急值”处置、院感知识、应急预案知晓情况 考核各种抢救设备、心肺复苏技能、气管插管、 深静脉置管、呼吸机应用、心电复律、创伤急救 等基本技能操作访谈患者： 是否先抢救后付费、入院便捷性、隐私保护等,第一章 医院功能任务,重症医学管理(ICU) 1-1-2-1,资料检查科室管理：科室规章制度、岗位职责、诊疗规范、工作流 程、质控小组及质控记录、应急预案、急救技 能培训资料、 “危急值”处置等人员配备：职称、资质、医护人员梯队（医床比、护床比） 医疗质量：入出标准、危重评
12、分、诊疗质量定期评价记录等,第一章 医院功能任务,实地察看,基本条件：布局、床位数、床位面积、重症监护设 施、设备和药品配置等。 院感管理：多重耐药菌管理、无菌操作、消毒隔离、 洗手设施与规范、院感控制措施、医疗 废物处置等,重症医学管理(ICU) 1-1-2-1,第一章 医院功能任务,重症医学管理(ICU) 1-1-2-1,访谈医护人员： “危急值”处置、院感知识、应急预案知晓情况 急救技能培训：各种抢救设备、心肺复苏技能、气管 插管、深静脉置管、呼吸机应用、心 电复律、创伤急救等基本技能操作,第一章 医院功能任务,急诊检查流程1-1-2-1,抢救室,急诊ICU,观察室,急诊办公室,重点病种
13、设备药品急救技能病员分流危急值处置,病员管理病史质量,科室管理人员配备设备药品院感控制急救技能,科室管理人员配备质量监控应急策略,第一章 医院功能任务,应急管理1-4-1-1；1-4-4-2；1-4-2-1;1-4-3-1； （1-4-3-2；:核心条款）,是实现社会安全和医院安全的重要环节，医院应高度重视。应急管理既针对社会的各类突发事件的应急救援，也针对院内的各类突发事件的应急处理。要求有预案、有培训、有演练、有记录、有改进措施。做到人人知晓并掌握。,第一章 医院功能任务,预案的基本要素,预案的内涵：指根据评估分析或经验，对潜在的或可能发生的突发事件的类别和影响程度而事先制定的应急处置方案
14、。基本要素：预案名称 、组织部门 、参加部门和单位、演练类别 、物资准备和人员培训情况、演练过程描述 、预案适宜性充分性评审 、演练效果评审 、存在问题和改进措施,第一章 医院功能任务,应急管理,医院 政府 社会,要求,检查,组织机制,应急预案,应急培训,物质和设备储备,改进措施,是实现社会安全和医院安全的重要环节，医院应高度重视,第一章 医院功能任务,医院重点演 练环节,水、电、气、火（涉及重点医疗环节的分方案）信息（信息系统瘫痪）医疗（大型突发公共卫生事件）,第一章 医院功能任务,4、每年召开教学工作会议不少于1次。保障继续医学教育工作。,第一章 医院功能任务,第一章 医院功能任务,1,2
15、,3,4,5,6,依法执业,明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制,依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划,人力资源管理、信息与图书管理、财务与价格管理,医德医风管理、后勤保障管理、医学装备管理,院务公开管理、医院社会评价,第六章 医院管理,依法执业6-1-1-1医疗机构执业许可证定期校验定期开展法律法规教育，有教育评价（新增）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，及时修订完善。职能部门要对全院卫生技术人员执业监管有记录。,第六章：医院管理,执业资质管理（医务处、护理部、人事处）,执业资质管理（医务处、护理部、人事处）,9、研究生、进修人员不得独立值班（含护理、医技）。外聘
16、专家和专业技术人员执业资格证书和本院注册登记的资料。,10、卫技人员资质管理：（1） 医疗管理部门建立执业医师资质管理体系，院科两级管理。管理部门建立执业医师专业技术档案：人事处存有医师和医技人员执业证、文凭或注册等文件；科教处存有教育培训资料；医务处存有医师和医技人员执业证，建立定期能力评价和再授权制度，每2年评估1次，有记录。（2）护理部建立护士个人技术考评档案，存有个人资质文件（执业注册证、技术准入、上岗许可、有关教育、培训资料等或复印件）。（3）医务处、人事处有对外来短期工作人员（国内外）技术资质的管理规定，从事各种有创操作时，须报卫生行政部门审核批准。,执业资质管理（医务处、护理部、
17、人事处）,要求,检查,依法执业,依法开展诊疗活动,规范执业科目,人员执业资质,行政处罚不良积分,与实际一致,教育计划培训资料,执业许可范围,人员执业资质,是医院评审的重点内容，不允许出现任何违纪违规行为,第六章：医院管理,规章制度6-1-5-1,是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。它包括医疗和医院管理的各种制度、岗位职责、工作流程等。主要查制度是否齐全、完整，有无及时更新和审核，有无日常监管、有无落实。,第六章：医院管理,制度制定与检查,制度的完整性制度的适时性制度的可及性抓住制度的关键环节便于记忆、便于执行,第六章：医院管理,统一格式强化关键环节便于编写便于记忆便于执行便于考
18、核,制度的关键环节,第六章：医院管理,门诊部：质量督查,门诊部：制定目标,举例：门诊质量管理关键环节示意图,讲评：门诊部定期将质量目标达标情况、质量督查情况组织全院医务人员进行讲评。培训：门诊部每年制定培训计划，定期组织对全院临床医师的门诊质量、服务质量、沟通技巧等进行培训。改进：根据质量目标检查的反馈结果，门诊部提出改进措施、跟踪改进效果。,门诊部：讲评、培训、改进,门诊部：质量考核,督查：门诊部每月对各项质量目标进行督查，未达标者当场发放整改通知单，限期整改并检查整改效果，督查结果汇总，并进行分析和讲评。,制定：结合上一年度的运行基础，制订高于现状的可量化、可操作、可考核的门诊年度质量目标
19、。,相关要求,关键环节,相关人员职责,质量改进,质量考核,质量督查,质量目标制定,第六章：医院管理,要求,检查,规章制度,齐 全,完 整,监 管,落 实,有并更新,有 效,谁发布谁监管,关键环节,监管资料,数据统计评价,分析反馈整改跟踪,是衡量医院管理运行状况的重要指标,第六章：医院管理,第六章：医院管理,6-2-1-1,行政查房制度6-2-1-1,行政查房定义行政查房组织部门行政查房计划（每月一次）行政查房记录行政查房效果评价（问题落实）,第六章：医院管理,员工培训6-2-4-1,是医院管理的重要环节。通过培训，提高员工素质，使员工知晓并掌握各种知识、技能、规章制度，最终转化为员工的自觉行为
20、。医院评审十分重视员工培训的途径、方法、频次和效果。要求有计划、有记录、有效果。,第六章：医院管理,掌握知晓,检查,员工培训6-2-4-1,知 识,技 能,法 规,制 度,培训计划,主讲人课 件签 到出席率,培训途径,培训资料,培训考核,知晓情况,通过培训将知识、技能、规章制度转化为员工的自觉行为,第六章：医院管理,培 训,法律法规、规章制度培训计划与实施职业道德培训管理人员法律法规培训1次/年住院医师培训率95%,第六章：医院管理,培 训,输血法律法规及科学合理用血知识培训50% 的医生参加医院感染知识培训：新职工、全院职工2次/年定期对门诊员工进行教育培训,第六章：医院管理,培 训,科室业
21、务学习、培训计划应急知识培训2次/年医疗安全防范及法律法规知识培训2次/年在职职工培训计划,第六章：医院管理,规划、计划6-3-1-1；6-3-2-1；6-3-3-1,明确办院方向、指导性文件、医院管理的基础。依据政府的区域卫生规划，结合医疗服务需求 和医院功能设计。各科室、部门的年度计划与医院的计划目标保持一致，要求可测量、可评价，总结与计划一致。,第六章：医院管理,要求,检查,规划与计划,卫 生 规 划,结 合 需 求,功 能 设 计,五年发展规划,与医院一致,与计划一致,年度计划目标,科室计划,年度总结,阶段性重点,将“质量、安全、服务、管理、绩效”作为重点内容,第六章：医院管理,人力资
22、源6-4-1；6-4-2；6-4-3；6-4-4；6-4-5建全全员聘用制度和岗位管理制度人力资源配置调整方案与调整程序有人员紧急替代机制（新增）职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，职业安全防护教育。,第六章：医院管理,1、人事科负责进行培训中长期规划，每年至少两次会议讨论培训工作。由院部领导担任主任，有专职人员，委员由各职能、临床、医技科室的主任担任，有分工及岗位职责。2、建立员工培训管理体系,分院部层面、职能科室层面、业务科室层面,科室建立教育培训小组。有院部与科室的年度培训计划与培训项目、课程表，有培训材料。3、建立稳定的师资培训队伍，建立各类院内(专科)培训基地。4、
23、开展形式多样的培训方式，包括理论大课、小课堂、技能课，分必修、选修项目。培训内容包括法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、专业技能、诊疗规范以及外出进修等。,第六章：医院管理,1、信息管理组织和发展规划： 6-5-1；6-5-2；6-5-3；6-5-4；6-5-5,第六章：医院管理,2、医院信息系统技术要求：医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范的规定，满足医院管理和临床工作需要。（1）HIS（以收费为主）基本功能完善（2）具有LIS(临床检验、用血)、RIS（检查报告）、医学影像系统（影像、内镜、超声）、医技管理系统（手术、麻醉）、办公
24、室信息管理（OR系统）、电子院务管理系统（院长辅助决策分析、成本核算、病案统计）。,第六章：医院管理,药品管理、设备管理、物资供应（药品、总务、医疗设备、卫材）、病案管路、医院运行指标统计、病人咨询服务（网站、触摸屏）、医院网站等。（3）信息系统提供开放接口，能实施数据交换，并向卫生行政部门开放查询。（4）实行主诊医师负责制、电子病历（全部的电子信息）、临床路径信息管理。（5）门诊预约管理。,第六章：医院管理,3、医疗信息统计：,第六章：医院管理,4、信息网络运行和安全：,第六章：医院管理,5、医院信息交互与共享：（1）医院信息系统各子系统之间能通过集成实现信息交互与共享。a.有病人主索引，门
25、诊和住院系统的病人主索引相互独立。b.各子系统间的信息共享，包括门诊全流程和住院全流程。（2）与医保/新农合系统实现电子信息交换。（3）逐步推进卫生信息的区域共享和交换(电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享)。（4）按国家卫生统计网络直报系统要求，及时准确上报有关信息。,第六章：医院管理,6、人力资源配置,第六章：医院管理,第六章：医院管理,一、财务制度管理： 6-6-1；6-6-2；6-6-3；6-6-4,第六章：医院管理,二、经济活动决策机制和程序：1、建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度，并按规定程序报批，实行领导负责制和责任追究制。2、对重大经济事项的立项、
26、评估、决策、报批等环节进行监控，有立项论证报告。重点是“三重一大”。3、有重大经济事项决策与实施权限，实行分级负责，有跟踪记录、责任追究和成本效益分析，向职代会报告。,第六章：医院管理,三、成本核算管理：,第六章：医院管理,四、医疗服务和药品价格管理：,第六章：医院管理,五、药品、高值耗材集中采购：1、建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程。2、所有应招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。抽查2份药品及高值耗材招标采购的资料3、对政府采购目录外药品及高值耗材采购应有严格管理和审批程序。,第六章：医院管理,财务、收费、审计（财务处、审计室）,六、内部审计管理：1、有医院内
27、部审计制度及相关审计工作细则。2、审计部门应监督医院政府采购项目全过程，对医院重大经济事项（如基建工程、大型设备购置、投资与筹资等）进行审计与监督，审计报告对存在的问题有整改意见。 查审计部门参与重大工程、设备购置、投资、政府采购项目的审计资料。审计报告对存在问题的整改记录。3、医院应定期接受审计部门的内部审计。,七、编制预算管理：,第六章：医院管理,第六章：医院管理（后勤保障管理）,第六章：医院管理（后勤保障管理）,第六章：医院管理（后勤保障管理）,一、安全保卫组织和制度,第六章：医院管理,二、消防、特种设备和危险品管理：1、制定有消防、特种设备和危险品管理的具体措施和管理人员岗位职责，作业
28、人员持证上岗。2、特种设备有操作规程，造册登记存档，专人负责，有相关操作记录，有三级安全教育卡。3、特种设备年检，有整改资料，公示年检标签。,第六章：医院管理,4、全院职工知晓初起火灾的扑救，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，会疏散病人。5、定期检查防火重点部位和设施（灭火器、消防栓、消防通道）。6、有危险品安全管理措施，重点为易燃、易爆、和高危险品。定期评估执行情况；有记录与考核。,第六章：医院管理,第六章：医院管理,第六章：医院管理,第六章：医院管理,第六章：医院管理,第六章：医院管理,第六章：医院管理,第六章：医院管理,第六章：医院管理,6-7-1；6-7-2；6-7-3,第六章：医院
29、管理,社会评价（调整）6-11-1； 6-11-2； 6-11-3住院病人”对服务体会与满意程度调查表“门诊病人”对服务体会与满意程度调查表“卫生技术人员”对医院工作满意度调查表接受临床路径与单病种质控服务“住院患者”的体验与感受调查表“卫生技术人员”对实施“临床路径与单病种质控”的评价表住院病人满意度测评量表,第六章：医院管理,社会评价,卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果,地方政府开展的医疗机构行风评议结果,省级卫生行政部门规定的其他内容和项目,第六章：医院管理,社会评价：满意度测评,是了解医院整体医疗服务水平的重要手段。满意度测评包括：病员和社会对医院服务、
30、医院员工对院领导、业务科室对职能管理部门、临床科室对医技科室等方面。满意度测评强调渠道、频次、覆盖率、客观性、真实性和有效性。重点检查问题整改落实情况。,第六章：医院管理,行政管理方面：提前准备的文档1.医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图。2.当前正在医院住院治疗患者的一览表。3.年度的医疗质量监控方案计划与执行记录。4.年度的工作计划与执行记录。5.当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指导、操作规程、相关书面文档与法律法规文件。6.当日手术（住院手术室和门诊小手术）安排表7.当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。8.投诉管理与患者满意度调查方案计划与执行记录。9.患者安
31、全目标实施方案计划与执行记录。10.医院质量和安全监测与管理绩效改进数据。,三重一大的材料（文件记录）医院中长期发展规划（尤其是十二五发展规划：编制方案、论证记录、党政联席会议记录、职代会记录）医院设备实施管理和年度安全计划回顾。信息建设：电子病历、容灾系统、信息维护、藏书量、等。财务管理：内部审计、预算管理、成本核算、药品占比医德医风：相关的培训、医德档案的管理（可以与人事、科技档案一同归档）后勤管理：营养配餐和治疗饮食、医疗废弃物的管理、后勤社会化的管理及评估、消防安全管理医学装备管理：关注设备的成本效益分析、大型设备的配置许可证,行政管理检查中应关注的问题2,行政管理检查中应关注的问题1,开放床位与卫技人员、病房在岗护士、工程师之比符合要求。科室主任要掌握本岗位职责，能熟练回答本岗位的责、权、利。诊疗科室的设置要符合要求并及时校验。应急管理要有方案、有演练的原始记录、有评估、有整改。关键是医务人员要知晓。（重点关注急诊科、检验科、放射科的应急演练；后勤停电、防火的应急演练）应急演练四要素：责任到人、通讯畅通、可操作性、相关人员知晓。依法执业方面：重点关注外聘人员和未取得执业医师的人员排班等问题。,以评促建，以评促改 评改结合，重在内涵 2009.2 全国医疗服务监管会议-马晓伟,谢谢,谢谢,
