连 云 港 市 基 本 医 疗 保 险异 地 就 医 电 话 /传 真 登 记 备 案 表姓 名 性 别 出生日期参保类别 职工医保 居民医保 异地类别 退休异地安置 异地工作（学习） 异地长期居住 其他 身份证号参保人电话 代办人电话异地就医城市（统筹区）名称备案病种异地定点医院（1） 等级：异地定点医院（2） 等级：现变更定点医院 等级：变更原因参保地经办机构意见（签 章）经办人： 复核人： 年 月 日
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