1、内窥镜手术在青光眼的应用,王艺泰山医学院附属医院眼科,内窥镜眼科应用小史,1934年，Thorpe首次把硬式内窥镜应用于内眼手术1950年，Beiras首次将硬式内窥镜应用于泪道疾病的观察和治疗1978年，Norris等开始使用探头外径为1.7mm的纤维内窥镜1984年，美国Welch Allyn公司最先研制成功了电子内窥镜1989年，日本研制开发了用于内眼手术的电子内窥镜1992年，Fein首次完成了泪点入路行内窥镜治疗泪道疾病1997年，Eguehi报道了立体眼科显微内窥镜系统1990s，国内广泛开展鼻内窥镜手术并发展一个新的分支学科鼻-眼相关学科，由鼻内窥镜医生开展鼻内窥镜在眼科的应用（
2、泪囊鼻腔吻合术及视神经管减压术） 2003年，我们引入国内第一台眼内窥镜系统并开展眼内窥镜青光眼和玻璃体视网膜手术,眼内窥镜的工作原理,1. 眼内窥镜系统的组成：眼内探头（照明光源、图像摄像和传输、激光光纤一体化）、视频处理中心，视频显示系统及电视监视器。 2. 工作原理：摄像系统CCD元件转换成电子信号视频中心视频显示系统电视监视器。3. 可配备激光装置、荧光造影、数码相机、录像机等配置，可进行多种眼内操作和手术（前房角、睫状体区、玻璃体腔的手术）的配套手术器械。,Uram-E2眼内窥镜的技术参数,眼内探头：直径1823G，视野范110-150 焦点深度：0.57.0 分辨率：6,00017
3、,000像素 治疗激光：兼容532nm和810nm激光 工作模式：连续输出； 瞄准激光：可视二极管激光，波长640 30，最大功率1.5 照明光源：氙光源,Poly-Diagnost Vitroptik系列眼内窥镜的技术参数,眼内探头：直径0.3-1.15mm，视野范70-120 双通道或三通道探头 双通道探头：照明通道和灌注通道 三通道探头：照明通道、灌注通道和工作通道 分辨率：3,00010,000像素 治疗激光：兼容532nm和810nm激光 工作模式：连续输出； 照明光源：氙光源,手术操作方法,1、眼内窥镜从角巩膜缘进入前房、后 房或虹膜后面，进行眼前节的手术 操作，这时前后房内应注满
4、粘弹 剂；2、眼内窥镜从睫状体平坦部进入玻璃 体腔，进行眼后节的手术操作，多 联合玻璃体切割进行；3、借助内窥镜可开展的眼科手术： 青光眼手术（前房角切开、睫状体光凝） 晶状体手术（睫状沟晶体固定术） 玻璃体手术（玻璃体切割术、视网膜下手术）,眼内窥镜在青光眼手术中的应用,前房角手术的应用：内窥镜准分子激光小梁切开术和内窥镜下前房角切开术 睫状体手术：内窥镜睫状体光凝术、内窥镜睫状体光凝联合白内障或玻璃体手术,内窥镜下准分子激光小梁切开术 (Excimer Laser Trabeculotomy ab interno，ELT),一种利用准分子激光进行内路的小梁网切开的新型抗青光眼内引流手术Xe
5、Cl激光，波长308nm，脉冲式输出，能量8mj可在房角镜下或内窥镜引导下进行,降压机制,使用XeCl准分子激光直接对小梁网进行消融，形成前房与Schlemm氏管之间的小通道，使得Schlemm氏管直接与前房相通，降低小梁网对房水排出的阻力,准分子激光的优点,创伤小，不损伤结膜，对眼内组织轻微准分子激光不引起激光靶组织的增生和炎症反应（与ALT和SLT比较）操作简便，手术时间短，仅需表麻可与其他手术联合可重复进行,ELT的适应症,开角型青光眼：尤其是药物治疗顺应性差的患者。可作为POAG首选治疗。先天性青光眼：小梁切开术和粘小管切除术之外的另一选择,ELT治疗原发性开角型青光眼,21眼POAG
6、随访25.38 1.3个月眼压下降 31.8%, p0.0001，手术成功率53.3%69眼POAG术后4、7、13月手术成功率分别为85%、74%和66%,Babighian S. Eye (Lond). 2010;24:632-638.,Wilmsmeyer S, et al. Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006;244:670-676.,内窥镜下前房角切开术,内窥镜下引导的前房角切开术适应症：先天性青光眼：尤其是对以往角膜混浊或水肿无法行内路房角切开者发育性青光眼原发性开角型青光眼：是治疗原发性开角型青光眼的另一选择,内窥镜下前房角切开术治疗青光眼,回顾性研究
7、14眼先天性青光眼6眼 发育性青光眼8眼300EG 随访5-36个月 手术成功率42.8% 随访结束时患儿角膜横径与眼轴和术前比较没有显著差异 内窥镜下前房角切开术可以作为先天性青光眼手术治疗的一个手术选择,Kulkarni SV, et al. J Glaucoma. 2010;19:264-269.,内窥镜睫状体光凝术是治疗难治性青光眼的新进展,降眼压的机理手术适应症和手术操作技术疗效手术并发症与外路睫状体光凝术 的比较,眼内窥镜睫状体光凝治疗难治性青光眼的机理,激光光凝破坏睫状突上皮细胞（尤其是 无色素上皮细胞）房水分泌眼压 有晶体眼可引起晶体损伤造成局限性白内障,正常人眼的睫状体结构,
8、尸体眼的组织病理学研究,正常人眼内窥镜激光光凝术后的睫状体结构,林明楷、葛坚、黄圣松、余敏斌等，眼科学报，2004，20（4），233-236,术前UBM显示睫状突的高度（红线所示）,术后3月UBM显示睫状突高度较术前降低,余敏斌、黄圣松、葛坚，中华眼科杂志，2006，42（1），27-31,眼内窥镜下的睫状突形态（红色光为瞄准光）,最佳光凝反应，睫状突变白，挛缩和变薄,光凝时激光能量过大，睫状体爆破、裂开，气泡形成,术后早期并发症,前房积血（7.84%）纤维性渗出（45.1%）渗出性脉络膜脱离（3.92%）无视网膜脱离、人工晶体脱位或偏位、脉络膜出血、眼内炎等并发症,余敏斌、黄圣松、葛坚，中
9、华眼科杂志，2006，42（1），27-31,外路光凝后激光部位巩膜变薄，出现巩膜葡萄肿,余敏斌、黄圣松、郭疆等，中国实用眼科杂志，2007，24（9），920-923,内窥镜睫状体光凝与外路睫状体光凝的对比研究,内窥镜睫状体光凝手术适应症,各种无晶体眼和人工晶体眼性青光眼，尤其是难治性青光眼需要联合白内障或玻璃体视网膜手术的青光眼不适用于有晶体眼青光眼,内窥镜睫状体光凝术的优点,1、直视下手术2、定量3、可联合手术4、所需激光能量低5、创伤少、并发症少、可重复进行6、不受结膜因素的影响,国外报道ECP的手术成功率为70-90%中山眼科中心2002年起应用内窥镜睫状体光凝术治疗各种类型难治性青
10、光眼，术后1年成功率为66.67%，显著优于外路睫状体光凝术远期疗效评价和手术并发症还在继续随访中,余敏斌等. 中华眼科杂志，2006，42:27-31.,眼内窥镜睫状体光凝术可联合的手术模式,PHACO+IOL+ECPPPV+硅油 + ECPPPV+PPL+ECP脱位人工晶体取出+ECP,黄圣松，余敏斌 ，郭疆。中山大学学报（医学科学版）。2005，26（6）：703-706,内窥镜下青光眼手术的评价,目前青光眼的手术治疗仍然是以滤过性手术治疗为主流眼内窥镜在青光眼手术的应用，主要是前房角手术和睫状体光凝术眼内窥镜手术尽管具有一定的疗效，但是目前仅是青光眼手术的一个有效的补充，并非主流内窥镜下睫状体光凝术主要用于难治性青光眼和联合手术中，不提倡作为首次手术治疗术式,谢谢！,谢谢！,
