1、院前急救效能评价与医疗质量控制,盐城市急救医疗中心 冯 平,急救医学涉及范围广泛，它是一门多专业的综合学科。尤其是院前急救，不仅要处理、研究各类急性病发病阶段和因此可能发生的急性器官功能衰竭，各种急性创伤的初步处理，以及现场抢救垂危重症病人的生命。也要研究、设计有关急救网络形成、调度指挥、通信联络、救生脱险、运输转运以及突发意外灾难或公共卫生事件的救援、组织、协调等问题。所以说：现代救援医学不是传统的单一的医疗专业工作，它包括了许多社会性工作、协调性工作、组织性工作，所涉及的部门也是多方面的。,而院前急救更是一项技术性很强的系统工程，该系统建成后，它的效能如何，能否按预期设计的指标和要求进行，
2、这就需要进行评价，而其效能又是由组织结构、技术水平、设备管理等各要素决定的。因此，评价的内容及指标只能是各要素的综合反应，这既需要客观的评价内容和指标，也需要对反馈出现的偏差给予修正并加强质量控制。但是，从院前急救整体角度进行质量控制是一项很大的系统工程，包括：,以上各项还要分出许多子控制系统，例如：车辆运输质量就包括车辆状态质量控制，油料、维修质量控制、安全运输质量控制子系统等。在此，本文简要阐述院前急救服务系统效能评价的内容、指标和院前急救医疗质量控制。,一、院前急救服务系统效能评价(一)、评价内容1、能否用最短的反应时间和最快速度把病人送往合适的医院；2、能否给病人提供最大限度的院前急救
3、医疗服务；3、能否满足本区域内的急救需求；4、灾害事件发生时的应急能力；5、社会效益和经济效益。(二)、主要评价指标由上述评价内容可相应制订出主要的评价指标；1、时间。这是服务系统评价的首要指标。院前急救时间由反应时间、现场抢救时间和病人至医院急救的途中时间构成（图1）。图1 院前急救时间示意图,途中时间,(1)反应时间，影响反应时间的主要因素：通讯、救护车性能、交通状况、急救半径以及调度员和随车人员组合和管理。量化指标为：调度员接受呼救信息至急救车出车时间在2分钟之内。急救半径市区为35公里，急救车出车至现场平均时间为8分钟；近郊区为1015公里，平均时间为1520分钟。(2)现场时间：随车
4、医务人员在现场对伤病者实施治疗或抢救的时间。时间长短应视急救能力和伤病者实际需要确定。(3)途中时间：急救车从现场至医院的时间。影响途中时间的主要因素：医院的数量、是否有EMSS接收医院、道路交通状况和现场的平均距离。从系统角度看，有否接收医院和能否按就近(就急、专科)送医院的原则送院，是效能评价重要指标之一。一般情况下，途中平均时间应大致与反应时间一致，即市区在10分钟之内；近郊在20分钟之内。,2、急救医疗效果。院前急救医疗效果，宏观上与组织形式有关，无分站的急救中心（站），由于急救半径大、反应时间长，不可能获得好的医疗效果。微观上与急救技术装备、随车医务人员技术素质、急救管理水平有关。以
5、下量化指标能从总体上反应系统的医疗效果。(1)途中死亡率低于 5；(2)救治显效或有效率高于 95%；(3)救治无效或恶化率低于 5%；(4)救治无等级医疗事故。,3、急救需求。这是体现区域内社会供需平衡和衡量院前急救系统效能的重要标准之一。影响因素有：发病率、急诊病员数量、公共交通状况、平均经济水平和急救中心（站）在社会公众中的形象等。主要指标有：(1)回车率：指病人呼救要求未被满足而回绝出车的次数与同一单位时间内出车次数之比（5分钟以内未能出车的也作回车计）。回车率一般应低于1%。 回车次数 出车次数(2)急救出车率：指区域内院前急救出车次数与同一单位时间内呼救总人次之比。急救出车率一般不
6、低于99%。计算式：急救出车率= 100%,回车率=,100%,计算式：,呼救总人次,急救出车次数,4、灾害应急能力。现代社会已将区域内灾害应急能力视为评价效能的最重要指标之一。灾害应急能力强弱与信息获得、传输时间长短有关，也与院前急救系统能否及时组织人员，车辆投入现场抢救有关。另外，在现场的指挥、协调、分流等能力,也是应急能力的重要标志。主要指标为：(1)第一辆赴现场的急救车在10分钟之内赶赴现场，其后有足够多的急救车在20分钟之内赶赴现场。同时能出动的急救车不低于总急救车拥有量的30%。(2)急救指挥车应在15分钟内到达灾害现场，并担负起指挥、协调职能。(3)2分钟之内将信息传输给卫生行政
7、部门，5分钟之内将信息传输给就近医院或有关医疗单位。,5社会效益和经济效益。以较小投入获得最大社会效益和经济效益是区域卫生规划目标之一，也是评价院前急救服务系统效能的重要标准。评价指标如下：(1)人均急救病人数：指全年总急救人数（次）与急救中心（站）职工人数之比。计算式：人均急救病人数（次）=年急救人数(次)/职工人数（2）车均急救病人数：指全年总急救人数（次）与急救中心（站）急救车总数之比。 计算式：车均急救病人数（次）=年急救人数(次)/急救车总辆次（3）急救车运输成本：这是一项重要工作。它是确定每公里收费额的依据，可用下列公式计算：收费额（元/公里）=（急救车年经常费用支出+急救车年计划
8、折旧额+急救车年修理费）/年收费公里经常费支出主要是救护车油费、人头费、管理费等。,二、院前急救医疗质量控制下面我们将就院前急救医疗质量控制进行讨论。首先我们要知道院前急救是由许多环节组成(见图2)这是第一点；图2： 信息获取 通知出车 随车人员集合 出救 病家(现场)呼救 信息反馈 病人交接 医院急救科 途中监护 现场抢救第二点院前急救系统的指挥的控制，实质是对各环节的指挥和控制，第三点每个环节的质量都会直接影响院前急救质量，所以，我们抓质控要抓重点、抓关键。,下面我们将就讨论院前急救的两个关键问题： 1）“急”是一个时间概念，即用最短的时间到达病人身边，争取抢救时间。这需要多系统多部门的协
9、同。如：网络、通信、车辆等等。如其中一个环节发生阻塞，即可造成时间的延长。,因此，我们必须时刻牢记一个“急”字，紧紧围绕一个“救”字，不断完善和抓好院前急救医疗质量控制这一重要环节。,2）“救”是一个医疗的概念，即医疗技术在现场的应用。院前急救医疗质量控制目标就是最大限度的发挥医疗技术在现场的作用，挽救垂危病人的生命，减少病员痛苦。,（一）医疗质量控制目的： (1) 提高院前救治成功率 (2) 降低院前病死率 (3) 减少或杜绝医疗差错及 医疗事故,（三）院前急救医疗质控体系（具体内容和要求）： (1)医疗人员技术素质的提高 a:建立每日早交班制度：（对危重、疑难病例及死亡病例进行讨论交流）
10、b:建立学分制考核制度：（通过学分制管理促进医务人员的专业技术学习） c:专业技术培训制度（定期进行最新医学进展及新技术、新仪器的培训学习以及应对突发灾难事故、公共卫生事件的组织、协调、现场救援学习） d:进修学习制度：（每年院外医务人员应有比例的外院进修） e:论文撰写发表奖励制度 f:考核制度：（建立专业技术档案，纪录考核成绩）,(2)建立健全病历书写制度： a:设计科学合理的院外病历盐城市急救医疗中心院前急救病历接诊时间 年 月 日 时 分姓 名 性 别 年 龄 职 业 民 族 国 籍 住址或单位 急救地点 联系电话 主 诉： 现病史： 体 检： T P 次/分 R 次/分 BP / m
11、mHg1)神志(清醒、模糊、昏迷：浅、中、深) 2)面容：(正常、急性、慢性、危重、濒死)3)皮肤粘膜(正常、紫绀、黄疸、苍白) 4)头颅：(伤口：有、无，血肿：有、无)5)瞳孔(右 mm左 mm，对光反射：灵敏、迟钝、消失) 6)四肢情况专科情况： 初步诊断： 病情判断：轻、中、重、病危、濒死抢救措施： 病危通知：患者 病情危重，在现场救治、搬运及转送医院中存在风险，甚至死亡，特此通知家属。通知时间： 年 月 日 时 分 患者(家属签字)：以下内容由患者选择：1、现场救治 ； 2、家庭治疗 3、送一院、二院、三院、四院、中医院、妇保院、其它医院 ；4、拒绝治疗 ；5、拒绝入院治疗患者(亲属)
12、签字：到达医院时间： 年 月 日 时 分 接诊病情记录：T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 接诊医师签字： 急救转归：显效、有效、无变化、恶化、死亡(现场、途中)。 医师： 护士： 驾驶员：,b:制定病历管理制度，并制定相应的奖罚制度。 院前急救病历当日归档制度1、院前急救的病历由当班医生负责书写，书写病历必须严格按照江苏省病历书写规范的要求进行；2、院前急救的所有病历包括转运病人的病历，必须及时、真实填写；所有项目都应填写齐全；3、所有院前急救的病历必须在当班下班后及时交到通讯调度科；迟交者由科室考核时给予缺陷扣分；和评先、奖金等挂钩；4、次日上班后由急救科领导负责统一保管，急救
13、科要认真核对前一日病历的质量和数量，发现问题及时和当班医生联系，及时整改到位；5、院前急救病历是重要的法律文书，不得涂改、不准私自外借。更不准人为损毁。,急救科病历管理制度1、目的：规范院外救治病历管理。2、适应范围：急救科医师。3、职责：质量管理。4、工作流程：4.1医生应严格按照(急救病历书写规则)书写院外救治病历。4.2病历完成后应在规定时间内上交。4.3各分站或县属各站医疗组长每天审查当日的救治病历，并在审阅处签字。4.4各分站按规定时间将本站病历上交中心。(每周1、3、5)并认真填写院前急救派车登记表、院前疾病分类统计表和急救日报表，随每天病历一同上缴。4.5急救中心质检组指定专人审
14、阅急救科各分站上交的病历。4.6经质检组审阅的不合格病历责令限期修改或重写，急救中心根据(急救病历问题处罚规则)对出现不合格病历给予相应处罚。4.7各分站必须按急救中心规定时间上缴病历(3日内)。对未按规定时间上缴病历、上缴病历与派车登记表数目不符和缺少登记表、统计表、日报表的分站给予相应处罚4.8经医务科审查出不合格病历、处方、死亡证明的中心急救科，以及各分站，急救中心要给予处罚。附：急救处方的书写按照上级卫生部门规范要求执行。,(3)建立医疗质控标准和相关制度:a：制定医疗质控标准明确工作职责：质量控制中心职责，急救医师职责，急救护士职责，急救通信调度员职责，驾驶员职责。制定行为规范：一、
15、树立“以病人为本”的服务理念，全心全意为伤病者服务，在急救工作中充分体现人道主义精神。二、勤奋学习，刻苦钻研，熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，提高为病人服务的本领，竭尽所能对症救治，减轻或解除病人痛苦，预防继发损伤，快速安全送达医院。三、关爱病人生命，尊重病人人格，保护病人隐私，遇到危重病人，全力赴救，不以任何理由延误抢救时机。四、工作认真负责，服务热情周到，主动关心和体贴病人，加强与家属的联系沟通，做到有问必答、有求必应，慎言守密，正确处理好医患关系。五、态度和蔼，语言亲切，礼貌用语，坚持使用普通话，在急救服务和无线通话等场合不讲忌语。六、衣着整齐，佩带胸卡，仪表端庄，举止文明，不在现
16、场及救护车箱内吸烟。七、廉洁行医，规范服务，坚持按照分流原则转运分流病人。不谋私利，主动履行告知义务，倡导诚信服务。八、工作人员之间互尊互助，团结协作，与医院保持及时的沟通和良好的合作关系，做好院前院内的衔接工作，保证病人得到最便捷、优质的服务。,制定工作规范：包括各类急救人员，上班 前准备，接受任务，行车途中，到达现场，现场急救，病人上车，送院途中，到达医院，离开医院，回到站点，下班前准备工作等制定有关标准：危重病人判断标准；重大突发公共事件应急检伤分类标准；请示报告制度；应急处置流程图,危重病人判断依据危重病人判断要从症状和病因两个方面来判断，必须两方面各有一项或一项以上：一、有其中之一症
17、状： P120次分 R24次分 BP24Kpa(180mmHg) T39.0意识模糊、丧失或烦躁、瞻妄皮肤苍白、青紫出血量500ml呼吸困难抽搐剧痛二、有其中之一病因：,盐城市突发公共事件院前医疗应急处置组织体系及流程图,盐城市重大突发性突发公共事件院前应急医疗救援检伤分类标准在事件现场对伤病员进行最快速有效的检伤分诊，按下例图表顺序分成重、中、轻、死亡四组，分别情挂上红、黄、蓝、黑4不同底色的伤员卡再转运，红色为最优先，黄色其次，兰色可以多人同车转运，黑色不运送。,建立急救医师现场救治工作程序急救医师现场救治工作程序1、急救医师在执行救治任务前必须认真检查急救车应配备的物品，保证医疗器械完好
18、，诊箱及所备药品齐全。2、接到派车指令应在规定时间内出车(白班2分钟夜班3分钟)。3、上车后及时操作GPS系统，保持与调度通讯联络。4、到达病人家中应态度和蔼，仔细询问病史，认真进行体格检查，并做必要的辅助检查(心电图，血糖，肌钙蛋白)。凡拟静脉给药，必须测试血糖。有心血管系统症状者必须做心电图。5、根据病史及体格检查做出疾病诊断。依据诊断进行相应治疗，院外急救必须遵守治疗基本原则(依据为教科书，内科学，外科学，药物学。做到病史体检诊断诊断治疗四个相符合。6、到达现场后必须及时口头告知家属，让其了解病情的严重性及可能发生的后果，并签字表示知情。7、患者病情危重，但家人拒绝救治者，应在病历中签字
19、。8、对于不配合检查、治疗，并拒约签字者急救医生应在病历中注明。9、急救医生在救治过程中应根据病情认真选择药物，严格遵守用药原则，严格按照药品说明书注明的给药方法使用药物，注意配伍禁忌，不得随意使用新药，特药及急救箱中未配备的药物。急救护士在执行医嘱时要严格查对照，治疗中密切观察病情变化，随时调整治疗药物，并按时间顺序认真记录救治经过。10、救治工作结束后指导病人家属按正确方式抬送病人，搬动病人.,盐城市急救医疗中心院前急救现场抢救工作流程1、集中精力，全力做好院前急救工作，在接到调度指令后，急救小组要立即（在二分钟内）赶赴现场抢救病人。2、急救小组长由医生担任，驾驶员要在确保车辆安全的前提下
20、，尽快赶赴现场。3、医生要认真、快速检查好病人，及时、准确判断病情、伤情，立即投入抢救；护士要在医生的指导下，及时开通静脉通道、吸氧、接好监护仪。4、如是群体性损伤到达现场的第一组人员要及时向中心调度指挥中心报告，同时立即开展检伤和抢救工作。5、严格按照市卫生局2005年53号文件的规定，转运分流院前急救的病人；如病人和亲属坚决要求到某医院时，在病情允许的情况下，尊重病人和亲属意愿，但必须由当事人签名。6、到达医院后及时向接受医生交待病情和用药情况，请接受医生签名并及时书写好院前急救病历。,质量控制检查评分,b:制定预防医疗差错检查制度。常见医疗差错1、目的：杜绝医疗事故。2、适应范围：急救科
21、医师。3、职责：医疗质量管理。4、工作流程：4.1未给病人做体格检查；4.2漏查，漏记与疾病有关的主要阳性体征：4.3CPR抢救不规范，抢救时间小于30分钟同时无家属签字；4.4开错医嘱如：药名，剂量，时间，用药途径等；4.5明确的误诊，重要的漏项；4.6应用新药，特药，血管活性药时，未注意观察，记录病情，未及时处理药物反映及病情变化；4.7对诊断不明的腹痛患者应用止疼药物；4.8严重外伤患者因未及时处理伤口及伤肢，而致病情加重；4.9错误使用止血带而致软组织肿胀，血管损伤；4.10对昏迷病人，不注意保持气道畅而致窒息；4.11气管插管误入食管未及时发现者；4.12对危重病人未经现场处理，直接
22、转送；4.13不及时书写救治病历，伪造病历；4.14私自将病人转送到无治疗条件的医院，而使病情加重。(或未按照转送院原则执行的),c:制定院外救治常规（包括诊断、治疗、用药） 见江苏省急救中心（站）管理规范、教科书、药典、盐城市院前急救质量控制手册d:建立急救医疗仪器设备使用管理制度急救医疗仪器设备管理规定1、目的：为了加强急救医疗仪器设备的管理，保证急救工作的顺利进行，特制本规定。2、适用范围：急救中心所管辖的各分站使用的各类急救医疗仪器设备。3、责任人：中心急救科长、代理设备管理员4、管理规定：4.1急救医疗仪器设备必须指定专人管理，建立仪器设备登记本。4.2定时检查仪器设备的使用及保养情
23、况，每班检查仪器性能，下班清洁清毒仪器表面：要求各车人员用后及进充电，保持仪器设备的清洁、完好。4.3仪器设备发生故障要及时送设备科维修，并做好登记。4.4强栓、计量仪器要按时送检。4.5医疗仪器设备的管理已纳入急救部量化考核的内容之一，每月将对此进行严格考核评分。,e:建立医疗垃圾管理制度,急救中心医疗垃圾管理规定1、目的：防止医疗垃圾和弃物污染环境、危害人体健康。2、适用范围：适用于急救中心所管辖的各分站，中心急救科3、责任人：中心医务科负责检查及监督。4、管理规定：4.1医疗垃圾是指在医疗过程中所产生有的毒、有害的废弃物，包括使用后的各种棉球、棉签、纱布、绷带，被体液、血液污染的物品，使
24、用过的手套、帽子、口罩、吸痰管、注射器、输液器、针头、头皮和各种药液的内包装等。4.2医疗垃圾包装容器：针头、刀片等锐利物品放入利器盒内，其它放入黄色垃圾袋内。4.3被血液污染的物品：应用1：1000的含氯消毒剂浸泡30分钟后放入医疗垃圾或洗衣房处理。各种引流液、痰液必须用2000mg/L的含氯消毒剂混合后方可到入污水池。4.4中心、急救科、各分站应指事实上专人负责医疗废弃物的分类与管理，废弃物应送往本中心所属内诊部或分站所在医院回收处理，并签字。严禁与生活垃圾混放。4.5医疗垃圾的管理已纳入急救科量化考核的内容之一，每月将对此进行严格考核评分，并与各站奖金挂钩。,f:建立药品发放使用管理制度
25、,急救科关于药品使用、发放、管理的规定1、目的：对急救所用药品的补充进行控制，规范药物的使用，确保急救医疗服务质量，满足患者要求。2、适应范围：中心所有医生及中心药房司药及管理员。3、责任人：中心医务科长、急救科长、门诊部主任及护士长负责检查及监督。4、具体要求：4.1医生个人的诊箱要求专人专用，不许互相借用。4.2每个医生的诊箱必须按照急救科药品单来配制药品。4.3每个医生诊箱中的药物要做到一个月自行检查一次。发现药物变质、过期等要及时进行处理。4.4医生诊箱中领取的贵重药品，要注意保存。每种贵重药品，领取不得超出两支，毒麻药品一般一支，超过标准需报批。4.5两个月以上不使用的诊箱，要将诊箱
26、内药品交给中心的药库，由中心统一分配使用。4.6凡使用补药处方必须报急救科批准。不属于急救科常备药品的新药，需要在中心外应用必须报急救科的批准。4.7贵重药品领回来后要应用。如果不应用，也要及时检查，看是否过期；是否变质。如未检查，也未应用，致使药品过期，则将按照药品的价钱进行赔偿。4.8医生出诊回来后，要及时补充药品，以确保正常工作的运转。尤其是在下夜班后，要将诊箱中所有药品补充。4.9医生所开具有处方，一定要符合标准。要写使用药品的名称。,g；建立护理质量控制检查制度（对护理质量、仪器管理、医疗垃圾处理、技术操作进行监控）,护理质量管理扣分规定1、目的：为了加强护理质量管理、统一标准，提高
27、护士的护理服务质量和服务水平。2、适用范围：中心急救科、各分站，不对个人。3、违反劳动纪律及院内各项规章制度的参照中心内或急救科的处罚条例执行。4、处罚项目及扣分标准4.1仪器性能不好，未及时送修的，扣1分；仪器表面有灰尘的扣0.5分；电量低于12.0mv而未明充电的扣0.5分；超过定检时间的扣2分。4.2医疗垃圾去处不明的，扣1分；未登记签名的扣0.5分；医疗垃圾与生活垃圾混放的扣1分。4.3本月无业务学习及登记的扣0.5分；无操作考核的扣0.5分；未按时答卷的扣0.5分。4.4护士仪表容不达标、每发现一项扣0.2分。,院前急救质量控制必须1建立专门的医疗质控机构2明确质控的目的，建立质控标
28、准3建立质控登记本，例如：危重病抢救登记本医护技术操作登记本、医疗仪器使用登记本、医疗垃圾处理登记本等。4建立各项医疗质控表格，认真填写，专人进行监控。5建立奖罚制度，认真执行。 附：相关规定：1、盐城市急救医疗中心奖惩制度。2、盐城市急救医疗中心“关于规范院前急救病人转诊分流的有关措施”3、盐城市急救医疗中心“长途转运病人的工作规范”。4、盐城市急救医疗中心“关于进一步完善院前急救等工作的有关规定”5、盐城市急救医疗中心“院前急救现场抢救工作流程。”6、盐城市急救医疗中心“领导干部随车督查制度”7、盐城市急救医疗中心“值班领导抽查制度”8、盐城市急救医疗中心“院前急救回访制度”。9、盐城市急救医疗中心奖惩制度补充规定。,谢谢大家,
