1、1,本次2学时课程的重点,1.了解局麻药的药理特点，掌握局麻药不良反应的临床表现及预防、治疗，熟悉常用局麻药的成人一次限量。 2. 熟悉常用局麻方法及其适应证和实施要领。 3.熟悉椎管内麻醉的适应证、禁忌证。掌握椎管内麻醉并发症的预防防和处理。了解腰麻穿刺术及硬膜外穿刺术的操作要领。,2,第四节 局部麻醉,用局部麻醉药（以下简称局麻药）暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经所支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。临床上，局麻常指表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉。,3,一、局麻药的药理,（一）化学结构和分类酯类：中间链为酯链，普鲁卡因，地卡因酰胺类：中间链为酰胺链，利
2、多卡因，布比卡因，罗哌卡因,4,一、局麻药的药理,（二）理化性质和麻醉性能1，离解常数 pKa：决定起效时间和弥散性能 pH = pKa 时 非离子部分 = 离子部分 pH pKa 时 非离子部分 罗哌卡因 利多卡因 普鲁卡因3，蛋白结合率：决定作用时间的长短，结合率越高，作用时间越长。,6,一、局麻药的药理,（三）吸收、分布、生物转化和清除,Charles B. Berde, M.D.Ph.D. Local Anesthetics: Basic Mechanisms and Clinical Implications. 2006 annual meeting of ASA,7,（四）局麻药的
3、毒性反应,局麻药吸收入血液后，当血药浓度超过一定阈值时，就会发生局麻药的全身毒性反应，严重者可致死。其程度与血药浓度有直接关系。,8,原因：,一次用量超过病人的耐量；意外注入血管内； 注药部位血供丰富，未酌情减量，或局麻药药液内未加肾上腺素；病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降低用小量局麻药即出现毒性反应症状者，称为高敏反应(hypersusceptibility)。,9,10,表现：,中枢神经系统：轻度毒性反应时，病人常出现眩晕、多语、嗜睡、寒战、惊恐不安和定向障碍等症状。继续发展，则可意识丧失，并出现面肌和四肢的震颤，这常是惊厥的前驱症状。临床可表现为兴奋现象，如惊厥，抽搐，血压升高、心率增
4、快等在进一步，中枢神经系统全面抑制,11,表现：,心血管系统：心肌收缩力传导系统周围血管平滑肌,被抑制,心率缓慢,血压下降,进一步,周围血管广泛扩张,房室传导阻滞,心搏骤停,12,预防和治疗,预防一次用药量不应超过限量注药前应回吸无血液根据具体情况或用药部位酌减剂量药液内加入适量肾上腺素（1:20万，50ug%）术前用药：地西泮，巴比妥类药,13,预防和治疗,治疗：停用局麻药，吸入氧气静注地西泮0.1mg/kg，有预防和控制抽搐作用出现抽搐或惊厥，一般主张静注硫喷妥钠12mg/kg惊厥反复发作者也可静注琥珀胆碱1mg/kg 后，行气管内插管及人工呼吸出现低血压，可用麻黄碱或间羟胺维持血压，心率
5、缓慢则静注阿托品呼吸心跳停止，应立即进行心肺复苏,14,二、局麻方法与适应症,（一）表面麻醉：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称表面麻醉。常用药物：眼：0.5%1%丁卡因 鼻、咽喉、气管、尿道等处：1%2% 丁卡因或2%4%利多卡因 皮肤：局麻药膏（国外）,15,二、局麻方法与适应症,（二）局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末捎而达到麻醉作用，称局部浸润麻醉。常用药物：0.5普鲁卡因或0.250.5利多卡因注意事项：要有一定容积，在组织内形成张力；需降低药液浓度；每次注药前都要回抽，以免误注入血管内；实质脏器和脑组
6、织等无痛觉，不用注药；药液中含肾上腺素浓度1：20 万40 万（即2.55g/ml）可减缓局麻药的吸收，延长作用时间。,16,二、局麻方法与适应症,（三）区域阻滞麻醉：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维， 称区域阻滞。优点：可避免刺入肿瘤组织；不致因局部浸润药液后使一些小的肿块特别是小的乳房肿块不易被们及，而使手术难度增加；不会因注药而使手术区的局部解剖难于辨认。,17,二、局麻方法与适应症,（四）神经阻滞麻醉：作用于神经丛/神经干臂丛神经阻滞：用于上肢手术颈神经丛阻滞：用于颈部手术，锁骨手术肋间神经阻滞：肋间神经相应的支配区域的手术指（或趾）神经阻滞：指（或趾）手
7、术,18,19,20,21,22,第五节 椎管内麻醉,蛛网膜下腔阻滞（简称腰麻）， 硬膜外阻滞，腰麻-硬膜外腔联合阻滞（combined spinal-epidural block，CSE），,椎管内麻醉,23,一、椎管内麻醉的解剖基础,（一）脊柱和椎管（二）韧带（三）脊髓、脊膜与腔隙（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜（五）骶管（六）脊神经,24,25,26,27,椎管内麻醉的实施原则,严格把握适应症和禁忌症。严格消毒规范，操作规程。操作时仔细，谨慎，切忌冒进。难以成功时，避免反复多次穿刺，宜请示上级或放弃。麻醉中加强监测，防治并发症麻醉后需认真回访，早期发现并发症,28,29,三、蛛网膜下腔阻滞
8、 （脊麻，腰麻，spinal block）,（一）分类（二）腰麻穿刺术（三）常用局麻药1普鲁卡因：5%重比重，1.5%轻比重2丁卡因：“1：1：1”重比重，0.1%轻比重3布比卡因：0.5%0.75%重比重，0.25%轻比重（四）麻醉平面的调节 1，穿刺间隙 2，病人的体位 3注药的方向和速度,30,31,（五）并发症及处理,1、 术中并发症：多由于阻滞平面过高 （1）血压下降、心率减慢处理：扩容，麻黄素，阿托品（2）呼吸抑制呼吸肌麻痹处理：吸氧，嘱深呼吸，必要时人工辅助/控制呼吸（3）恶心呕吐：原因：低血压，迷走亢进，牵拉内脏，术中辅助用药引起。处理：升血压，吸氧，抗迷走，止吐药，停止牵拉,
9、32,（五）并发症及处理,2、术后并发症（1）腰麻后头痛：发生率3%30%，麻醉后27天，年轻女性较多见，多4天后消失原因：脑脊液外漏致血管性头痛防治：用细针，术后平卧、补液，口服镇痛药/安定药，严重者硬膜外注入1530ml生理盐水，必要时注入自体血,33,（2）尿储留：较常见原因：支配膀胱的副交感神经阻滞恢复较慢下腹部或肛门、会阴手术后切口疼痛不习惯卧床排尿处理：热敷、针灸肌注副交感神经兴奋药卡巴胆碱（carbachol）治疗必要时留置导尿管,34,（3）化脓性脑脊膜炎：穿刺部位附近有皮肤感染脓毒血症者无菌操作不严格 重在预防,35,（4）腰麻后神经并发症：脑神经麻痹：很少发生。1 周发病。
10、常先有剧烈头痛、羞明、眩晕，继而出现斜视和复视。原因可能是压迫脑神经。展神经较长更容易受牵拉或受压而发生功能障碍。治疗：纠正腰麻后低颅内压。给予维生素B 以及对症治疗。大多数病人在6 个月内能自愈。粘连性蛛网膜炎：比较罕见。病程发展较慢，常先出现感觉障碍， 逐渐发展成感觉丧失和瘫痪。发生原因不明，可能与药物、异物化学刺激或病毒等因素有关。马尾丛综合征：其特点是局限于会阴区和下肢远端的运动障碍，轻者仅表现为尿储留严重者大小便失禁。如因穿刺时损伤马尾丛神经纤维，一般数周或数月后可能自愈。如为化学性损伤，恢复较困难。,36,（六）适应证和禁忌证,适应证：23 小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部
11、手术， 如阑尾切除、疝修补、半月板摘除、痔切除、肛瘦切除术等。禁忌证：中枢神经系统疾患，如脑脊膜炎、脊髓前角灰质炎、颅内压增高等；休克；穿刺部位有皮肤感染；脓毒症；脊柱外伤或结核；急性心力衰竭或冠心病发作。对老年人心脏病。高血压等病人应严格控制用药量和麻醉平面。不能合作者，如小儿或精神病病人，一般不用腰麻。,37,四、硬膜外阻滞（epidural block）,与蛛网膜下腔阻滞相比，其特点为：1，局麻药不直接进入脑脊液，药量大，约为腰麻的45倍，局麻药中毒的发生率较高2，产生节段性平面3，多置管后连续/追加药液4，穿刺针较粗，一旦损伤硬脊膜脑脊液外漏严重，并可造成脊髓的严重损伤,38,（一）硬
12、膜外穿刺术 间隙的选择 硬膜外腔的鉴别（二）常用局麻药和注药方法 麻醉药的选择 和 试验剂量法（三）麻醉平面的调节1，局麻药容积2，穿刺间隙3，导管方向4，注药方式5，病人情况：年龄，妊娠，脱水等6，病人体位等因素,39,40,41,（四）并发症及处理,1、术中并发症（1）全脊椎麻醉：很快出现的呼吸困难、血压下降、意识障碍。原因：局麻药误入蛛网膜下腔防治：重在预防。确认硬膜未破再注入全量 治：控制呼吸，维持循环稳定（2）局麻药毒性反应：局麻药入血量大（3）血压下降：交感阻滞，血管扩张，局麻药的心脏毒性作用措施：补液，缩血管（4）呼吸抑制（5）恶心呕吐,见腰麻并发症,42,（四）并发症及处理,2
13、、术后并发症：预防为主（1）神经损伤：针和/或导管损伤脊神经根或脊髓；局麻药的神经毒性。（2）硬膜外血肿：发生率约2%6%，血肿形成引起截瘫的发生率为1：20 000。原因：与凝血功能障碍或应用抗凝药有关。征兆：硬膜外麻醉后若出现麻醉作用持久不退，或消退后再出现肌无力、截瘫等处理：应及早作出诊断，争取在血肿形成后8 小时内进行椎板切开减压术，清除血肿。,43,（四）并发症及处理,2、术后并发症：预防为主（3）脊髓前动脉综合征：症状：躯干下肢肌力下降为主原因：原有动脉硬化恤管腔狭窄，常见于老年人； 局麻药中肾上腺素浓度过高，引起脊髓前动脉持久收缩； 麻醉期间有较长时间的低血压。（4）硬膜外脓肿：临床表现：脊髓和神经很受刺激和压迫的症状、如放射性疼痛、肌无力及截瘫，并伴有感染征兆原因：无菌作不严格；穿刺针经过感染组织处理：及早进行椎板切开引流，大剂量抗生素治疗（5）导管拔出困难或折断：,44,（五）适应证和禁忌证,适应证：最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。还用于颈部、上肢和胸壁手术，但麻醉操作和管理技术都较复杂，采用时要慎重。禁忌证：与腰麻相似。凡病人有穿刺点皮肤感染、凝血机制障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患等均为禁忌。对老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病低血容量等病人，应非常谨慎，减少用药剂量，加强病人管理。,
