1、妇产科住院医师教学查房 - 闭经,热某 女 27岁 新疆人 1-0-0-1主诉： 停经15月，头痛、头晕1月余。现病史：患者平素月经正常，5-6天/30天，于2016.1.26于本院顺娩一女婴，产后发现贫血，产后未哺乳，月经至今未来潮，于乡卫生院口服补血药物治疗，贫血未纠正。近1+月出现头痛头晕，全身乏力，无下肢浮肿，近3日出现咳嗽咳痰，无发热，无腹痛，今来本院查血常规示：HB：43g/L；WBC5.56 *109/LRBC：1.23*1012/L，PLT100 *109/L，门诊拟“重度贫血”t收住。患者神志清，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠可，二便正常。,既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等病
2、史，无手术史、过敏史等。月经及婚育史：14岁月经初潮，平素月经正常，5-6天/30天，闭经15月，已离异。1-0-0-1家族史：无殊。,查体：P 112次/分 R 28次/分 BP 101/56mmHg T 36.7，神清，精神软，皮肤黏膜苍白，心肺无殊，下肢无浮肿。,特殊检查：B超（2017.3.27本院）：宫底内膜显示不清，宫腔下段分离约2mm，内见液性暗区回声，单侧内膜纤细，肌层回声均匀。右侧卵巢大小约34*15mm，内最大切面见10个小卵泡。左侧卵巢大小约39*18mm，内最大切面见12个小卵泡。宫腔下段分离积液。双侧卵巢呈多囊样改变。宫颈TCT：重度炎症。,特殊检查,性激素系列（20
3、17.3.27本院）：PRL 26.05ng/mlFSH 5.13miu/mlLH 7.62miu/mlP 0.31ng/mlT 0.07ng/mlE2 32.83pg/ml,入院诊断：1.重度贫血2.闭经原因待查：希恩综合征？PCOS？3.上呼吸道感染,定义原发性闭经 年龄超过13岁，第二性征未发育 或年龄超过15岁，第二性征已 发育，无月经来潮者。继发性闭经 正常月经建立后月经停止6个月， 或按自身原来月经周期计算停经3个 周期以上者。 任何闭经诊断前均应首先除外妊娠,原因及分类、 原发性闭经 少见 遗传学原因或先天发育缺陷,第二性征存在的原发性闭经,第二性征缺乏的原发性闭经,原因及分类
4、第二性征存在的原发性闭经（）米勒管发育不全综合征 核型正常，表现为始基子宫或无子宫、无阴道，但外生殖器、输卵管,卵巢发育正常,女性第二性征正常。 （二）雄激素不敏感综合征（睾丸女性化完全型） 男性假两性畸形，染色体核型46,xy。性腺为睾丸，未下降位于腹腔或腹股沟。表现为女性，青春期乳房丰满，乳头发育不良，阴毛腋毛稀少。阴道凹陷状，子宫、输卵管缺如。,原因及分类 第二性征存在的原发性闭经（三）对抗性卵巢综合征（卵巢不敏感综合征） 卵巢内多始基卵泡及初级卵泡；FSH升高；卵巢对外源性促性腺激素不敏感；第二性征存在。（四）生殖道闭锁 阴道横膈、无孔处女膜等（五）真两性畸形 同时存在男性和女性性腺，
5、染色体核型为XX、XY或嵌合体sh,原因及分类 第二性征缺乏的原发性闭经（一）低促性腺素性腺功能减退 下丘脑GnRH分泌不足或缺乏引起。最常见青春期延迟，其次为嗅觉缺失综合征。原发闭经，无性征发育，但女性内外生殖器分化正常。,（二）高促性腺素性腺功能减退1、特纳综合征 核型为x染色体单体(46 xo)或嵌合体(45,xo/46,xx或45,xo/47,xxx),卵巢不发育,第二性征发育不良。2、单纯性腺发育不全 （1）46，xx单纯性腺发育不全 卵巢呈条索状无功能实体，体格发育无异常，子宫发育不良，第二性征发育差，但外生殖器女性，人工周期治疗可有撤药性出血。（2）46，xy单纯性腺发育不全 有
6、女性生殖系统，但无青春期性发育，女性第二性征发育不良，在1020岁时发生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤。,二、继发性闭经 发病率下丘脑垂体卵巢子宫（一）下丘脑性闭经 最常见，以功能原因为主。1、紧张应激 精神创伤、环境变化影响下丘脑垂体卵巢轴而闭经。多见于年轻未婚妇女，从事紧张脑力劳动者；盼子心切或畏惧妊娠等强烈的精神因素可发生假孕性闭经。闭经多为一时性，通常很快恢复。2、体重下降和营养缺乏3、过剧运动4、药物 吩噻嗪衍生物（奋乃静，氯丙嗪）、利血平及甾体类避孕药 ，可出现闭经和异常泌乳。5、颅咽管瘤,（二）垂体性闭经 影响促性腺激素分泌，继而影响卵巢功能，导致闭经。1、垂体坏死 常见的Sheeha
7、n综合征。2、垂体肿瘤 如催乳激素细胞肿瘤引起闭经泌乳综合征。3、空蝶鞍综合征 临床出现高催乳激素血症，闭经泌乳。（三）卵巢性闭经1、卵巢早衰 40岁前绝经者称为卵巢早衰。临床表现为继发性闭经，伴更年期症状，低雌激素和高促性腺激素特征。2、卵巢切除或组织破坏3、卵巢功能性肿瘤4、多囊卵巢综合征 LH/FSH比率高于正常；雄激素产生过多；雌酮增加，临床表现为闭经，不孕，多毛，肥胖，双侧卵巢增大，持续不排卵。,（四）子宫性闭经 月经调节功能正常，第二性征 发育正常，子宫内膜破坏或对卵巢激素不 能产生正常反应，从而引起闭经。 1、Asheman综合征 2、子宫内膜炎 3、子宫切除后或宫腔放射治疗后（
8、五）其它内分泌功能异常,诊断及鉴别诊断 （一）病史 详细询问月经史，生长发育及既往史、家族史 青春期: 精神创伤、紧张等 生育期: 流产、刮宫史，排除妊娠 产后: 大出血、产褥感染及哺乳期长短 （二）全身检查、妇查,（三）辅助诊断方法 1、药物撤退试验（1）孕激素试验 方法：黄体酮 20mg im qd连续5日 停药35日观察出现撤药性出血。 阳性反应：提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响，但无排卵。 阴性反应：提示体内雌激素水平低，以致对孕激素无反应。 （2）雌、孕激素续贯试验 方法： 补佳乐1mg qd连续21日，最后5日加用安宫黄体酮 10mg qd，停药后观察。阳性反应：提示子宫内膜正
9、常； 阴性反应：提示子宫内膜有缺陷或破坏，诊断为子宫行闭经。,2、子宫功能检查 （1）诊断性刮宫 刮取物送病理学检查及培养。（2）子宫输卵管碘油造影,3、卵巢功能检查（1）基础体温测定(BBT) 周期体温为双相型, 提 示卵巢有排卵和黄体形成。（2）阴道脱落细胞检查 表层细胞的百分比越高， 反映E水平越高。（3）宫颈粘液结晶检查 羊齿状结晶明显,提示E; 有显著成排的椭圆体,提示在E的基础上已受P影响。（4）血甾体激素测定 E、P、T测定（5）B型超声监测 监测卵泡发育及排卵（6）卵巢兴奋试验 尿促性素刺激试验,4、垂体功能检查 （1）血FSH、LH、PRL放射免疫测定 PRL25g/L(02
10、0) 高催乳素血症 FSH40U/L(520) 卵巢功能衰竭 LH25U/L(525) 多囊卵巢 FSH、LH均5U/L 垂体功能减退 （2）影像学检查,（3）垂体兴奋试验（GNRH刺激试验） 了解垂体功能减退起因于垂体或下丘脑。 A. 典型方法 推注LHRH,测LH含量。 LHRH 100 g iv。注射前及注射后 15、30、 60、120 分别抽血2ml，测定LH量。注射后15 60 升高24倍以上，说明垂体功能正常，病变在下 丘脑。若LH无升高或升高不明显，说明病变在垂体。 B. Combes方法 (较前更准确） 滴注LHRH,测LH含量，若LH升高但不能维持,不出现第二次升高，病变在
11、垂体。（4）其他检查: 染色质、染色体核型分析 T3、T4、TSH 17-KS、17-OH、血皮质醇,4、闭经的诊断步骤,治 疗（一）全身治疗1、精神安慰与情绪疏导 （1）青少年时期 （2）不孕的妇女 （3）产后与流产后 （4）绝经过渡期2、饮食调节3、体育锻炼,（二）外阴、阴道、子宫疾病导致的闭经的治疗1、无孔处女膜 “”字形切开，并引流。2、阴道宫颈闭锁 经期积血时穿刺指引切口分离。3、先天性无阴道 手术成形，放置模具4、创伤性宫腔粘连 分解粘连，放置宫内节育器，同时应用雌、孕激素序贯疗法3个月。（三）卵巢性闭经的治疗 对症治疗1、促进性征发育，诱导人工周期 长期使用雌、孕激素替代治疗。2、生育问题 （1）雌、孕激素替代治疗 （2）促性腺激素 （3）其它,（四）垂体、下丘脑性闭经的治疗1、病因治疗2、内分泌治疗 （1）靶腺激素替代治疗 垂体功能减低者应用， 定期检查激素浓度，调节剂量。 1）雌、孕激素替代治疗 2）糖皮质激素 3) 甲状腺素（2）促排卵治疗 1）氯米芬 2）绝经期促性腺激素（HMG） 3）纯促卵泡成熟激素（FSH）,（五）高催乳素血症性闭经治疗1、药物治疗 溴隐亭1.25mg qd 或 bid， 三天无不适加量。 注意用药时定期监测PRL浓度及CT、MRI检查。2、手术治疗3、放射治疗4、综合治疗,
