医疗费清单明细表.doc

成都市 工伤保险 医疗费清单明细表 单位名称 （章） ： 单位编码： 编号： 个人编码 姓名 性别 事故发生时 间 提出认定申请时间 是否长期医 疗依赖人员 是否存在 第三方赔偿 身份证号 伤残等级 受 伤 部 位 工伤救治医院 是否旧伤复发 清 单 名 称 份 数 清 单 名 称 份 数 出 院 证 病情证明书 住 院结算收据 门诊医疗费收据 住院医疗费清单 门诊医疗费复式处方 各类检查报告单 合 计 单位经办人 清单 交付 日 期 年 月 日 联系电话 社保经办人 社保经办机构 受理时间 年 月 日 注：一式两份， 社 保经办机构一份、职工所在单位一份