1、 1 甘肃省政府 2010 年赴阿根廷巴西卫生考察报告 甘肃省卫生考察团 为了学习和借鉴国外卫生服务与管理先进经验，促进我省卫生服务与管理工作，应中阿联合交流协会、巴西胸肺病防治协会的邀请， 以省政府副秘书长张正锋为团长的甘肃 省卫生考察团一行 6 人于 3 月 15 日 -26 日对阿根廷、巴西卫生服务与管理以及结核病防治情况进行了考察。通过座谈交流和实地考察，对阿根廷、巴西的卫生体制及结核病防治有了一定的了解， 两国 较好的工作思路和模式 对 我们 有一定 的学习和借鉴。 一 、阿根廷、巴西的卫生体制 （一）阿根廷的卫生体制 阿根廷 85%的 人口居住在城市，其中超过 1/3 的人口（ 1
2、400 万）居住首都地区。所以医疗机构也相对集中在布宜诺斯艾利斯地区。 阿根廷卫生总费用占 GDP的 10%左右，政府医疗卫生支出 占卫生总费用的 50%以上 。 阿根廷医疗卫生体制分为三个组成部分：一是公立医疗服务系统，由各省、县、市政府 创 办；二是工会医疗服务系统，由各行业工会或企业工会 创 办；三是私立医疗服务系统，主要是私人开业。 公立医疗服务体系由各级政府创 办，覆盖了阿根廷 60%以上的人口，主要是低收入人群。居民到公立医疗服务系统，由社区到大医院，就诊、检查、化 验等全部免费。药品提供是市场化的，患者自己到药店购买，政府原则不提供。但住院治疗过程中，医院可提供一些用于急诊或急救
3、免费的药品和材料。对于一些贫困地区或贫困人群，政府通常购买一些药品，由当地社区卫生人员免费分发给农民。 工会医疗服务系统是阿根廷卫生体系的一个特点，类似我国原有的劳保制度。行2 业工会有相当大的权力，通常 创 办医院，为会员提供医疗服务。工会系统医院覆盖 1300万人口，占 30%。 私人医疗系统主要是通过私人保险公司和私立 医院之间的合同实现。一般收入水平较高的人选择私立医疗机构。覆盖 500 万人 ，占 14%。 阿根廷公立医疗系统、工会医疗系统和私人医疗系统相互独立。在急诊或急救情况下，首先送往公立医疗系统，然后再转到其他医院。 （二）巴西的卫生体制 巴西是世界上贫富差距最大的国家之一。
4、为了让所有人都能得到医疗服务，充分发挥政府主导和市场补充两个方面的作用，巴西通过立法在全国范围内建立了“统一医疗体系”，该体系包括三级医疗服务网络、全民免费医疗制度和个人医疗保险制度。 1、统一医疗体系 巴西 “统一医疗体系” 的基本原则是：人人享有卫生服务，每一个巴西公民，不论种族、地区、宗教信仰和社会经济状况，都有权得到政 府 创 办的各级医疗机构的按需免费治疗和满足不同地区、不同人群 （妇女、土著人、老年人） 的特殊医疗服务需要，强调医疗卫生服务的全面性和系统性，防治结合，医疗、预防和健康教育三位一体；确立分级管理，社会参与的原则。联邦、州、市三级政府职责清晰、责任明确，区域内居民参与本
5、地区“统一医疗体系”管理委员会的管理。 2、卫生服务网络 巴西医疗卫生服务网络以政府 创 办的医疗机构为主体，私立医院、诊所等医疗机构为补充。政府 创 办的医疗卫生机构分为三级：社区卫生服务机构，小医院、大型医院，以及承担公共卫生方面的实验室、制药厂 、血库、医疗科研机构等组成。分别由3 卫生部、州卫生厅和市卫生局领导。 社区卫生服务机构：职能是门、急诊和首诊服务，承担 常见病、多发病治疗任务。对老年人慢性疾病进行随访治疗和分发药品； 转诊服务和临床观察 ； 公共卫生和预防保健服务 ；孕产妇和儿童保健服务； 开展健康教育、疾病康复等。居民看病必须首先到所在社区卫生服务站就诊，社区卫生服务站医生
6、看不了的病，才能转到设备和医疗水平较好的上一级医院。 公立医院职能是接受社区或下级医院需要住院和手术治疗的转诊病人，进行急诊急救服务，承担国家医学科研、教学与进修任务。在巴西，病人 就医有一套严格的就诊流程，根据病情实行双向转诊。严格的就医流程和转诊制度使巴西的卫生资源得到了充分合理利用。 3、医疗保障制度 巴西实行全民免费医疗制度，免费医疗已覆盖近 90%以上的居民。公立医疗机构对病人实行免费治疗，不收取任何费用，住院患者还免费享受一日三餐。医院所有费用由政府支出，政府根据医院的工作量，按病种成本核定医疗机构的费用，按期拨付。职工工资和科研等费用由政府另行拨付。 巴西医疗卫生服务资金来源主要
7、是通过建立国家社会保障税来筹集卫生费用。联邦、各州和各市政府财政 安排 卫生经费分别不少于 15%、 12%、 15%。 25-30%的巴西公民参加私人健康保险。 二 、阿根廷、巴西的结核病防治情况 阿根廷、巴西二国均为实施世界卫生组织推荐全球结核病控制策略（ DOTS）的国家。 4 （一）阿根廷的结核病防治概况 阿根廷 DOTS 人口覆盖率政府要求达到 100%。所有医院向上级卫生行政部门报告结核病疫情，结核病由公立医院免费治疗，国家不对私立医院拨款。我们分别到公立的布宜诺斯艾利斯市大学医学院和私立的阿根廷结核病防治协会访问座谈时 ，呼吸科和结核病防治专家们介绍， 该国的结核病 80%是贫穷
8、的城市人口和周边国家流入的非法移民。政府和专业机构不完全掌握实际数据。也有耐药 结核病 、 艾 滋病合并感染，总死亡率约 2-3%。但没发现骨结核病人 ，也不 做手术。 （二）巴西的结核病控制概况 巴西属 22 个结核病高负担国家之一，排名 18 名。世界卫生组织推荐的 DOTS 管理人口覆盖率 80以上。国家实施结核病防治规划 (NTP)已经 30 年，很重视耐药结核病的控制。联邦政府负责制定编制预算；卫生部负责协调、督导和培训，采购药品 (包括治疗耐药结核病的药物 )，无偿发放到全国各级公立医院。州政府卫生行政 负责督导和培训， 各市负责实施。已建立全国结核病细菌学实验室系统，由联邦政府中
9、心实验室 (设在里约热内卢市 )负责领导痰检网络。全国各级各类综合医疗机构参与病人发现筛查、免费诊断和治疗；为贫民提供就诊车票和低保救济食品。病人中耐药率很低 (1 ), 专家认为这与全国药店不准出售抗结核药物有很大的关系。该国的结核病多半是城市贫穷流浪汉、监狱犯人和刚果、周边玻利维亚、巴拉圭 、乌拉圭 等国流入的合法或非法移民打工人员等。 据 圣保罗市卫生局介绍，该市每年新发病人约 1260/10 万， 艾滋病合并感染结核 10-15%，也是防治重点。 还组织若干防治小队分片去社区、工厂、现场等巡回开展防治和家庭健康教育计划（富人区除外），一般一个队一个医生二个护士再配二个工勤人员负责一千个
10、家庭。我们还到里约热内卢州的卫生局座谈，又到工作5 好的 州 属 mage 市的卫生局和卫生院参观并实地考察了家庭健康推进项目。没发现骨结核病人和做手术。 三 、考察体会与建议 我国和阿根廷、巴西均为发展中国家，结核病防治也推行世界卫生组织推荐的DOTS 策略，在防治方面都取得了一定成绩，但与阿根廷、巴西相比，我国地域广阔，人口众多，底子薄，加之近年 来 人口流动加剧，多耐药性结核菌出现和 艾滋病对结核病的冲击，结核病防控任务仍很艰巨。他们的城市化程度高 ， 结核病人大多在城市贫穷人口中，而我省主要是在农村的贫穷人中，防治的重点、特点不同。 （一）加强领导，全面落实各项结核病防控措施 。 我国
11、 已 建立起较完整的结核病防治体系，在国家卫生部统一部署下，由各级疾病预防控制机构全面推行 DOTS 策略，实行医院向疾控转诊管理制度，提倡院外治疗等效果良好。甘肃也是这样。但我省各地发展不平衡， 必须 进一步强化职责，落实政府承诺，市、县均把结核病防治经费列入财政年度预算，全面地落实各项结核病控制措施，才能建立结核病防治 工作的可持续发 展机制。特别是我省边远贫穷、少数民族地区、城市社区工作相对滞后， 应给予他们更大技术支持，进行重点督导，进一步强化分级培训，改善工作条件，稳定队伍。 （二）集中与经常性宣传相结合，普及结核病的防治知识 。 要把“世界防治结核病日”集中宣传与结核病防治经常性宣
12、传结合起来。各级疾病控制机构要加强对从事结核病健康教育人员的培训，努力提高结核病健康教育活动的质量。借鉴巴西经验在城市社区和农村开展责任到人的定期 、 不定期巡回家庭健康教育计划和项目。 6 （三）探索适合我国就医减免费用的可行性 。 阿根廷实行除药品以 外（结核病药全免）的全民到公立医院免费诊疗。巴西实行全民免费医疗，巴西还为贫民提供就诊车票和低保救济食品，对贫穷阶层无疑是很大帮助，在结核病的管理、治疗方面起到积极作用。尤其是多病于一身的人减轻了经济负担，缓解精神压力，促进结核病防治效果，强化了社会效益。我国也应借鉴他们的经验进一步探讨适合我国 实际的减免就医或重点疾病谱 免费防治费用。我省
13、在新农合、医疗保险、 公共医疗服务 等方面正在 加 大力 度 ，随着工作不断 推进， 广大民众 将得到更大实惠。 （四）切实做好病人发现、治疗、管理工作 。 积极推进疾控进医院工作，使各级医疗 机构做好结核诊断 、 转 诊 、 归口登记 和管理工作。充分利用传染病网络直报系统及时报告结核病发病情况，做到早发现、早治疗。 加强免费药品的管理， 落实 肺结核病人免费治疗 政策， 提高治愈率。 （五）加强国际合作，积极开展结核病防治的研究工作 。 近年来，我省的结核病控制工作已经得到了国际社会和 一些 国家的大力支持与帮助。在继续做好原有实施性研究项目的基础上，积极争取更多的援助与合作，结合我省的实际需求开展更多的研究项目，探索出一条适应我省特点的结核病防治方法和策略，提高我省结核病防治水平。 （本文有删节）
