1、1,急性颅脑损伤的护理疾病查房,七病区 2010.08,2,随着现代工业的发展，高速交通工具的普及应用,颅脑损伤在当今社会成为一种常见病、多发病；其发病率居创伤首位，或仅次于四肢骨折。急性颅脑损伤来势凶猛，病情危重，变化迅速，致残率和死亡率都较高。根据病人的具体情况，手术后制订不同的护理目标，采取不同的护理措施，能够大大提高此病的救治水平，降低致残率和病死率，提高病人的生存质量。,3,简要病史,现病史：患者：李红红、男性、45岁，因“车祸外伤后神志不清约1.5小时”急诊入院。患者陪人诉约1.5小时前患者不慎车祸致伤（具体受伤过程不详），伤后当即神志不清，呼之能应但不能对答，四肢可见活动，头部伤
2、口出血不止、量多，右侧外耳道见出血、量中，无高热，无四肢抽搐，无呼吸困难，无口吐白沫。未予诊治，急送至我院急诊科完善相关检查等处理后为求进一步诊治收住院。,4,简要病史：,既往史： 否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认心脏病、脑血管病、肾病史，否认食物、药物过敏史，否认重大手术、中毒史，否认输血史，预防免疫接种史不详。个人史：出生并成长于当地，文盲，农民，否认疫水疫源接触史，否认性不洁史，否认烟酒嗜好，否认毒物及放射,5,辅助检查：,头颅CT（本院 2010-08-05）：右侧颞枕部硬膜外血肿，幕上幕下均存，广泛脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右颞骨骨折，颅底骨折，颅内积气，蝶窦积
3、液，中线尚居中。,6,入院诊断,一：急性重型内开放性颅脑外伤 1急性硬膜外血肿（右颞枕 幕上幕下） 2广泛脑挫裂伤 外伤性蛛网膜下腔出血 3右侧颞骨骨折 颅底骨折 4头皮挫裂伤 二：全身多处皮肤软组织挫伤,7,入院后治疗护理经过,手术后经Icu治疗成功拔气管插管吸氧3升/分，神志嗜睡状态，自主呼吸佳，呼唤睁眼，简单言语，按嘱动作，GCS13分,转入本科室R=L3.0mm光反射迟钝，右顶硬膜外引流一根 ，右股静脉置管15cm,留置导尿、清，右外耳道见活动性出血，多处擦伤、干燥。,8,入院后治疗护理经过,8.7停头部引流，8.8停右股静脉置管，8.9停留置导尿停记24h出入量，8.10停心电监护，
4、8.12号改二级护理，8.13停吸氧，8.7神志转清,9,患者目前情况,神志清GCS评分15分生命体征平稳手术切口愈合佳、已拆线,10,查房目标,1掌握颅脑外伤病人的护理评估内容、技能2掌握急性硬膜外血肿病人的临床表现3掌握脑疝的急救护理3熟悉颅内血肿病人治疗（手术方式）4掌握开颅术后并发症的观察、护理5掌握健康指导,11,查房难点,1护理评估方法 2临床思考方法 3护理依据（与解剖、病理等联系）,12,重点分析内容,1本病例术后（目前）主要并发症的表现、观察及护理 2患者的病情复杂性及护理侧重点3现阶段存在、潜在的主要问题及依据分析、现阶段的观察护理要点 4下阶段的治疗及护理要点,13,拟提
5、问题,1颅内血肿确诊需要做哪些检查？ 2术前常需做哪些准备？准备用物有哪些？3开颅术后最常见的引流管有哪些？4如何做好引流管的观察及护理？5术后的并发症有哪些？怎么观察？6如何做好健康宣教？,14,针对本病例应着重做好哪些方面的护理？,入院时：脑灌注异常潜在脑疝的危险术后：脑灌注异常清理呼吸道无效自主能力缺陷潜在有脑疝、感染的危险,15,颅脑损伤可分为颅和脑两部分损伤颅部包括头皮、颅骨，脑部是指颅腔内容物，包括脑组织、脑脊液、脑血管.,颅脑可统称为头部，头部外伤是临床上经常遇到的人体外伤之一。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率视为人体创伤之最险要者。,16,一、分类：,急性颅脑损伤,颅伤,
6、开放性,头皮损伤,颅骨损伤,闭合性,头皮血肿,颅骨骨折,脑伤,开放性,闭合性,颅骨及脑挫伤,颅底骨折,前窝骨折,中窝骨折,后窝骨折,（见下页）,17,闭合性,原发性脑损伤,脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤,原发性脑受压,继发性脑损伤,颅内血肿,脑细胞 肿胀,单发血肿,多发血肿,迟发性血肿,硬膜下、外血肿,脑内、脑室内血肿,不同部位血肿,同一部位不同类型血肿,血管源性脑水肿,细胞毒性脑水肿,渗透压性以及弥散性脑水肿,18,GCS评分,19,神志,1嗜睡：病人处于睡眠状态，能被唤醒，醒后回答正确、切题，稍停片刻后，病人即又入睡。2昏睡：病人昏昏沉沉地嗜睡，大声呼唤后能有反应，表情迷茫，理解力、记忆
7、力和对人物、时间、地点等反应迟钝，并有错误。压眶反应和疼痛刺激反应良好，清醒以后能部分回忆，犹如梦境。3浅昏迷：呼唤反应迟钝或消失，偶尔可睁开眼睛。轻微刺激无反应，对外界环境完全不能感知，但咳嗽、吞咽反射存在，眼球运动正常，压眶反应良好,清醒后不能回忆。4深昏迷：为临床上最严重的意识障碍，呼喊、疼痛刺激均无反应。瞳孔散大或者缩小，光反应迟钝或消失，呼吸不规则。,20,本病例的发病机理是怎样？,两种： 1复合性血肿：伴有脑挫裂伤 出血来源:脑挫裂伤所致的皮层或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。（对冲性的脑挫裂伤所致）。好发：额叶、颞叶及其底面 2单纯性血肿（少见）：不伴脑挫裂伤 出
8、血来源：桥静脉损伤所致，血肿在大脑半球表面。,21,急性硬膜外血肿临床表现与诊断,1. 外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。 2. 意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucid interval)。 3. 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。 4. 锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。 5. 颅内压增高：头痛、呕吐、躁动等。 6. 生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。,22,颅内血肿确诊需要做哪些检查？,1.主要依靠CT扫描，既可了解脑挫裂伤情况，又可明确有无硬脑膜下血肿
9、；在CT扫描上表现为高密度的、新月影。2.颅骨X线平片检查，约有半数病人可出现骨折，但定位意义没有硬膜外血肿重要，只能用作分析损伤机理的参考；3.磁共振成像（MRI）不仅能直接显示损伤程度与范围的优点，同时对处理CT等密度期的血肿有独到的效果，因红细胞溶解后高铁血红蛋白释出，T1、T2均显示高信号，故有其特殊优势；4.此外，脑超声波检查或脑血管造影检查，对硬膜下血肿亦有定侧或定位的价值。,23,随着病情发展可能会有哪些变化？你的处理会是怎样？,血肿增大脑疝根据GCS评分观察病情出现病情变化按脑疝的急救流程处理,24,立即采取正确体位，保持呼吸道通畅；20%甘露醇250ml快速静滴或静推，20%
10、速尿20-40mg静推；吸氧；出现呼吸改变或呼吸停止时立即面罩加压给氧，气管插管，机械通气，必要时过度通气；必要时协助头颅CT复查，做好急诊手术准备，送手术室。,25,脑疝的急救流程,.tzyy桌面20060901-25.jpg,26,手术治疗,颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。 颅内血肿有以下情况考虑手术治疗： （1）意识障碍加深，病情渐恶化者； （2）颅内压2.7Kpa（270mmH2O）并呈进行性升高； （3）幕上血肿30ml，幕下血肿10ml，或CT示中线移位1cm者。,27,手术方式,1. 开颅血肿清除术。 2. 去骨瓣减压术。 3. 钻孔探查术。 4. 脑室外引流术
11、。 5. 钻孔引流术。,28,术前常需做哪些准备？准备用物有哪些？,术前准备：禁食禁水、备皮、备血、术前常规检查、皮 试（抗生素）。术前用物准备：病历、CT及CR、引流器、术前用药。,29,术后并发症有哪些？怎么观察？,并发症：继发性脑损伤（脑水肿、颅内血肿、脑疝），观察意识，瞳孔，生命体征，肢体活动变化。应激性溃疡，观察有无呃逆，恶心呕吐，胃液情况癫痫，可发生在任何时间，一旦发生予抗癫痫药物治疗。脑性肺水肿，观察呼吸的变化。,30,开颅术后最常见的引流管有哪些？,切口皮管引流:硬膜外引流管，皮下引流管侧脑室外引流：脑室内出血腰大池引流管,31,引流管的护理 保持头部引流管的固定可靠，防止脱落
12、及扭曲，保持引流管通畅，发现引流管不畅及时报告医生，引流袋每日更换1次，认真观察并记录引流液的色及量，若引流量及色异常及时报告医生。位置低伤口30cm.手术后3天复查拔管,32,术后护理常规,1. 密切观察病情变化，如血压、意识、瞳孔等，观察 72h，注意有无术后颅内血肿征象发生。2 .观察切口渗血及渗液情况，注重有无脑脊液漏出，及时更换外表敷料，防止污染。 3. 保持各种管道通畅，并定期更换，如鼻饲管、导尿管等。4. 保持呼吸道通畅，做好皮肤护理，防止发生褥疮 。5. 躁动患者应加保护性约束。6.合理营养、预防便秘,33,营养 清醒病人术后1 d或2 d给予流质饮食,无呕吐等情况下改为半流质
13、饮食、普通饮食,给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，昏迷吞咽困难者术后3 d5 d给予鼻饲，注意饮食卫生，防止腹泻，禁食及鼻饲者每日口腔护理3次。,34,躁动的护理 对躁动病人仔细分析引起躁动的原因，特别要考虑颅内再出血、脑水肿等颅内因素，应及时通知医生，复查CT确诊，对躁动病人加强护理，防止坠床，但不宜加强约束，否则病人会因反抗外力消耗能量而衰竭。生命体征观察躁动病人先测R P BP.,35,二便的护理 昏迷病人行留置导尿，严格无菌操作，每日碘伏消毒尿道口，保持尿道口清洁，定时定量鼻饲水，果汁、蔬菜汁，防止泌尿系统感染，尿失禁病人随时更换尿布，腹泻病人在每次便后用温水擦洗肛门，必要时涂氧化锌
14、软膏。大便秘应用缓写药,或小量不保留灌肠.,36,皮肤护理 昏迷卧床病人不能自动翻身，皮肤抵抗力差，皮肤易受潮湿、渣屑的刺激而发生压疮，应做好皮肤护理，睡气垫床，保持床单平整、清洁、干燥，1 h2 h翻身1次，翻身动作应轻柔，应避免拖、拉、推。每日用50%的红花乙醇涂擦骨突处，促进局部血液循环，防止压疮发生。,37,功能锻炼 术后肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体处于功能位，急性期过后要尽早给病人进行瘫痪肢体的按摩、推拿，帮助病人活动肢体，促进肢体的功能恢复，防止足下垂，肢体僵硬及失用性萎缩。,38,如何做好健康宣教？,1. 饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。2. 注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。3. 告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的三月后。4. 按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。5. 加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。6. 外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。,39,谢谢！,
