1、创伤性癫痫的诊断与治疗,杨治权 刘定阳中南大学湘雅医院2017年9月，长沙,概 念,创伤性癫痫（Posttraumatic Epilepsy, PTE）是由颅脑损伤神经元损伤为主，免疫、炎症、代谢和内分泌等多因素参与其中，共同对神经元、神经胶质进行干扰，改变神经元的生物电活动， 导致患者反复出现创伤后癫痫发作 （Posttraumatic Seizure, PTS）。 是常见的继发性癫痫的病因，也是造成外伤患者进一步躯体和心理损害的重要原因。 最被学者认可的分类：即刻癫痫（外伤后24小时以内），早期癫痫（外伤24小时一周），晚期癫痫（外伤1周后）。 Lowenstein DH. Epileps
2、ia,2009 为了与治疗处理一致，也有学者蒋PTE定义为外伤1周后发生超过2次癫痫发作，因为一周内的癫痫样发作与脑激惹相关，而并非传统的癫痫概念，治疗也与传统癫痫差别。Haltiner AM et al., Arch Phys Med Rehabil,1997;,危险因素,脑外伤严重程度是重要的危险因素，轻度/中度/重度脑外伤发生外伤后癫痫的概率分别为1.5%，2.9%，17%。 Annegers JF et al， N Engl J Med，1998,Risk factors for posttraumatic epilepsy: A systematic review and meta-
3、analysis. Tao Xu et al. Epilepsy & Behavior,2014,PTE中等危险因素：酒精饮用(RR, 2.18; 95% CI, 1.263.79), 外伤后失忆(RR, 1.31; 95% CI,1.121.53), 局灶性神经系统体征(RR, 1.42; 95% CI, 1.161.74), 外伤后意识障碍(TBI) (RR, 1.62; 95% CI, 1.132.32) PTE高危因素：脑外伤相关性影像学改变，包括骨折 (RR, 2.27; 95% CI, 1.493.44), 中线偏移 (RR, 1.46; 95% CI, 1.141.87), 脑挫
4、裂伤(RR, 2.35; 95% CI, 1.693.28), 硬膜下血肿 (RR, 2.00; 95% CI, 1.333.01), 脑内血肿(RR, 2.65; 95% CI, 1.833.82) 脑外伤1年内是发展为PTE的高峰时间，然后开始下降，但是这种风险可以持续10年以上。,早期发作与PTE,早期发作与迟发癫痫的危险因素是一致的。 大样本的队列研究显示早期发作并不是迟发性癫痫的危险因素。也就是说有脑外伤后早期发作与没有早期发作患者进展为PTE的概率是相同的。Annegers JF et al. N Engl J Med,1998 也有研究显示早期癫痫发作可增加PTE的风险。Ferg
5、uson PL et al. Epilepsia,2010; Englander J et al. Arch Phys Med Rehabil, 2003 已经被明确证实的是迟发性癫痫第一次发作后再次复发的风险非常高，一个月以内复发达47%，2年内复发达到86%。Haltiner AM et al. Arch Phys Med Rehabil,1997,Nature History,潜伏期可以很长80%的PTE发生在外伤后2年内，但外伤后10年仍有癫痫发生风险。Raymont V et al. Front Neuro, 2011 早期发作以全面性强直阵挛常见,而后期更可能是局灶性发作,约2/3
6、的PTE为局灶性发作继发全面性发作。Englander J et al. Arch Phys Med Rehabil 2003 颞叶癫痫与额叶癫痫最为常见，颞叶额叶顶叶/枕叶。Diaz-Arrastia R et al. epilepsia,2009,病理机制,具体病理机制仍不十分明确； 脑白质纤维断裂，水肿，挫伤，血肿，导致损伤灶周边神经元及神经胶质细胞丢失，硬化，疤痕形成，神经结构功能改变； 神经递质释放，氧自由基损伤，钙超载，线粒体功能障碍，神经炎症反应，均可导致异常神经网络的形成； 神经兴奋递质与神经抑制递质的失平衡导致异常神经放电。Maas AI et al. Lancet Neur
7、ol,2008; Pitkanen A et al. Neurosci Lett, 2011,Diagonosis,明确的外伤史-外伤时间，脑外伤程度以及脑外伤的治疗等详细病史收集与相关的辅助检查; 明确的癫痫诊断鉴别心因性非痫性发作（ Psychogenic nonepileptic Seizure，PNES）; 外伤后脑电不能预测外伤的预后也不能预测PTE的发生。脑电图对脑外伤本身治疗的临床应用价值非常有限，但能发现临床下癫痫发作，中重度颅脑外伤临床下癫痫发作较为常见。 Steinbaugh LA et al. Epilepsy Behav, 2012. 在ICU的重症患者中癫痫可能高达4
8、0%，而其中有1/3是临床下癫痫发作。 Arndt DH et al. epilepsia, 2013 VEEG检查方法及分析在PTE与其他类型癫痫无特殊。,治疗,PTE患者之间存在高度异质性，需要个体化治疗。首选药物治疗 不必要的抗癫痫药物损害患者神经功能恢复。 PNES需要抗抑郁药物而不是可能加重抑郁的AEDs难治性癫痫手术治疗:切除性手术与神经调控手术,决策流程,脑震荡后抽搐一般不需要特殊处理，其机制可能是继发于机械暴力的脑干功能障碍，不建议使用抗癫痫药物。 Perron AD et al. Acad Emerg Med, 2001 指南推荐：中-重度颅脑损伤推荐使用预防性抗癫痫药物一周
9、。Brain Trauma Foundation and the American Academy of NeurologyBratton SL et al. J Neurotrauma,2007; Chang BS et al. Neurology,2003 预防性使用抗癫痫药物并不能降低后期PTE风险。Temkin NR et al. Epilepsia, 2009,迟发性癫痫发作一般复发性非常高，第一次发作后就需要长期服用抗癫痫药物。Haltiner AM et al. Arch Phys Med Rehabil,1997 选用药物的原则与其他类型癫痫一致，综合考虑患者发作类型/药物治疗
10、谱/药物副作用/患者依从性/药物相互作用/经济学等因素。Glauser T et al. Epilepsia， 2013；Burneo JG et al. Epilepsy Curr, 2013 停药时间没有达成绝对统一意见，一般至少需癫痫控制无发作2年，有的学者提出需要癫痫控制无发作4年Camfield P et al. epilepsia, 2008 药物控制效果不佳的危险因素：两种抗癫痫药物无法控制癫痫发作一般预后不佳；脑内存在结构性异常（PTE患者常见）Kwan P et al. N Engl J Med,2000; Kwan P et al. J Neurol Neurosurg P
11、sychiatry,2004,癫痫药物选择的一般原则,按照癫痫发作类型及癫痫综合征选择药物 尽量单药治疗 合理联合用药 药物计量个体化 按规律服用药物,ILAE指南推荐AEDs，Epilepsia,2007,手术治疗,手术指证与其他类型癫痫一致：难治性癫痫可考虑外科手术评估。 手术方式： 1. 切除性手术：病灶切除/脑叶切除/多脑叶离断/大脑半球离断 2. 神经调控治疗：迷走神经刺激/反应性电刺激/脑深部电刺激手术术前评估与其他类型癫痫基本一致，需要结合患者症状学/脑电/结构影像/功能影像综合分析确定癫痫起源及可能的致痫网络。,手术评估需要考虑：,由于已行手术治疗，PTE患者有时难以确定准确的
12、癫痫起源灶，部分可能是因为外伤手术改变对脑电及影像的改变。 脑外伤可能造成多发脑组织功能及结构改变，癫痫起源可能是多灶性，造成癫痫术前评估困难，并造成术后患者癫痫手术不理想。 外伤后疤痕，结构改变等给癫痫切除性手术带来困难，并增加手术并发症。Vikram R. Rao et al. Semin Neurol, 2015,PTE致痫灶定位特点,由于术前准确定位致痫灶相对较为困难，一般PTE患者手术切口都相对较大。 PTE患者致痫灶准确定位难度大于普通癫痫患者可能是由于正常解剖结构已经改变导致纤维传导的改变，癫痫网络可以异于其他类型癫痫；另一种可能是外伤造成脑弥漫性损伤导致癫痫的多灶起源。 与其他
13、类型一致的是在不借助侵入性检查时颞叶外PTE定位难于颞叶PTE，手术效果相对较差。,手术效果,文献报道外伤性癫痫的治愈率为30%55%。,典型病例一,徐xueyi，女，17岁主 诉：外伤后癫痫12年 现病史：患者12年前因外伤后出现癫痫，于劳累感冒月经期后出现右上肢间断性屈曲，持续时间2-3秒，肩关节外展双眼向右凝视，头向右偏，站立不稳，向左倾倒。予以卡马西平，丙戊酸钠治疗，发作频率减少。既往史：2岁8月时因外伤行开颅手术血肿清除术。 术后右侧肢体瘫痪，1月后逐渐恢复。5岁仍有行走不稳。6岁前无癫痫发作。,左图示病人左眼鼻侧，右眼颞侧视野缺损，右图上下示对指功能良好,术前MRI示左侧颞叶后部，顶枕部脑组织缺失,术后MRI示左侧颞叶全部切除，顶枕部脑组织基本切除,典型病例二,龙佳根主 诉：反复发作性抽搐15年。 现病史：患者6岁时不慎由四楼坠下致头部出现颅内血肿，行开颅去骨瓣减压术，经50天住院治疗患者清醒，呼之能应但失语，右侧肢体偏瘫，病情好转后出院。出院半年后无明显诱因突发出现头部不自主点头，双眼向上凝视，双上肢抽搐，目光呆滞，呼之不应，无口吐白沫，约3分钟后清醒，无大小便失禁，3-4天发作1次，予卡马西平治疗，治疗后病情好转，每月发作一次。2年后，癫痫发作病情加重，一月发作2-3次。,从中央后沟将顶叶和枕叶离断,谢谢垂听！,
