1、急性下尺桡关节损伤的诊治,问题的提出,历 史,1777年Dessault.首先描述了下尺桡关节掌侧的不稳定。 -Rose-Innes AP. Anterior dislocation of the ulna at the inferior radio-ulnar joint: case report, with a discussion of the anatomy of rotation of the forearm. J Bone Joint Surg Br. 1960;42-B:515Y521 Gale DW, Morrissy RT Singletary EM Schiller MG,
2、 af Ekenstam F 对下尺桡关节掌侧脱位成功进行了切开复位固定取的满意效果。 -Gale DW, Parmar H. Isolated, volar dislocation of the distal ulnar without an associated forearm fracture. J R Surg Edinb. 1994;39:196Y197. -Morrissy RT, Nalebuff EA. Dislocation of the distal radioulnar joint: anatomy and clues to prompt diagnosis. Clin
3、Orthop. 1979;144:154Y158.,历 史,1985年Af Ekenstam 和Hagert 等人发现尺骨远端由三角纤维软骨覆盖，起着力传导的作用 1986年Thiru-Pathi ，1991年Bednar通过解剖研究发现了尺骨隐窝处的血供来源，也详细阐述了TFC周围组织的血供1992年田光磊发表腕三角纤维软骨先天性穿孔的论文，系统证实了TFC穿孔的先天因素,远侧桡尺关节是由尺骨头和桡骨尺侧“c”切迹尺骨头和三角软骨构成的双枢轴关节桡骨和手的旋转都以尺骨为轴,临床应用解剖,DRUJ内在和外在的稳定结构,外在稳定结构 (1) 尺侧屈腕肌腱 (2) 第6伸肌间室 (3) 旋前方肌浅
4、头和深头 (4) 前臂骨间膜 内在稳定结构： (1) 关节盘 (2) 下尺桡韧带,损伤机制,损伤机制,高能量直接外伤,临床发生率,Richard统计，桡骨远端关节内骨折35%和关节外骨折53%的病例合并有三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex ，TFCC）损伤 Lindau通过关节镜检查发现伴有TFCC周边损伤的桡骨远端骨折可引起下尺桡关节（distal radioulnar joint ，DRUJ）不稳定，导致功能障碍Roysam报告一组170例Colles骨折中有81例合并下尺桡关节损伤,下尺桡关节损伤,单独发生并发于桡骨远端骨折Galeaz
5、zi骨折 Essex-Lopresti损伤尺桡骨双骨折,下尺桡关节损伤类型,尺骨远端相对于桡骨背侧脱位掌侧脱位侧方分离纵向分离,损伤特点,骨折合并有下尺桡关节损伤初期下尺桡关节脱位并不明显骨折复位固定之后脱位才表现出来或更为突出病人前臂的旋转功能因疼痛明显受限,功能解剖及生物力学,三角纤维软骨的掌侧和背侧韧带在前臂旋转过程中起着稳定下尺桡关节的作用在前臂完全旋后时掌侧桡尺韧带紧张，阻止尺骨头向背侧脱位完全旋前时背侧桡尺韧带紧张，阻止尺骨头向掌侧脱位,临床表现,简单骨折，骨折临床表现不重半脱位的尺骨头可以明显突出，或者有尺腕综合征（the caput ulnar syndrome）因为疼痛或生物
6、力学的改变可以引起腕关节主动活动的受限,临床表现,弹响，握力下降琴键征（Piano key sign) 阳性TFCC挤压试验阳性检查者双手分别握住桡尺骨远端相对掌背侧移动，可检查其半脱位和不稳定。,线表现,标准正位：下尺桡关节间隙增宽(3mm)标准侧位片(月骨，三角骨的近侧出现重叠，且桡骨茎突置于它们中心):尺骨远端向背侧脱位或半脱位。,CT,直接观察到下尺桡关节的横断面判断DRUJ的（半）脱位、骨折、乙状切迹的异常再现前臂从旋前到旋后任意位置的DRUJ的结构,明确诊断的检查方法,Mino法下尺桡关节脱位的诊断,MRI,敏感性为100%特异性为97%,治疗原则,早期诊断恢复尺桡骨正常骨性结构恢
7、复关节面排列恢复周围韧带的结构,功能评定4个90,治疗方式的选择,非手术治疗急性期损伤 闭合复位石膏外固定早期精确地恢复桡尺远侧关节的解剖是相当重要尺骨头背侧脱位,长臂石膏,屈肘90前臂旋后位 掌侧脱位,前臂于旋前位伴有前臂骨折的DRUJ脱位 处理骨折时应同时纠正关节脱位固定时间一般为46 周,手术方式的选择,急性开放的合并骨折的下尺桡关节脱位术式：尺或（和）桡骨骨折内固定+韧带修复,病例一,手术方式的选择,下尺桡关节合并腕关节损伤术式：韧带重建合并腕关节固定或修复,病例二,手术方式的选择,合并骨折的急性开放下尺桡关节脱位术式：桡骨骨折内固定+韧带重建,手术方式的选择,下尺桡关节单纯损伤术式：
8、韧带重建 尺骨短缩 关节镜下TFC修复或部分切除等,韧带重建,韧带重建+尺骨短缩,骨外韧带缠绕结合锚钉重建,锚钉的作用,锚钉在急性下尺桡关节重建中起着重要的作用,锚钉的作用,讨论,急性下尺桡关节损伤患者阶梯式的修复-急性损伤适时的下尺桡关节稳定结构的修复或重建腕关节早期功能康复的基础和条件,旋前方肌前移术掌长肌腱转位术尺骨短缩术尺骨远端切除术 Darrach 手术， Fulkerson Watson法，Boyes - Bunnell 法尺骨假关节成形术 Sauve - kapandji 手术联合手术DRUJ关节置换,DRUJ 的晚期重建,肌腱移植韧带重建术,尺骨远端切除术 Darrach 手术,Sauve - kapandji 手术,尺骨短缩术 Ulnar shortening osteotomy,晚期-急诊外伤后尺骨头粉碎性骨折、下尺桡关节骨性关节炎等患者可考虑关节置换术,DRUJ关节置换,Hemi- Arthroplasty Total Arthroplasty,Pronacion,Supinacion,Thank you!,
